Фемтоассистированная экстракция катаракты при врожденной аниридии

    Актуальность

     Врожденная аниридия (ВА) является панокулярной патологией, обусловленной мутацией в гене РАХ6. Кроме потери ткани радужки, ВА также сопровождается повреждением других глазных структур, таких как роговица, хрусталик, зрительный нерв и сетчатка [1]. Катаракта является одним из частых проявлений ВА и встречается в 50-85% глаз [1, 2]. Наиболее частой аномалией развития хрусталика является его эктопия в 14-35% случаев [1, 3]. Степень подвывиха хрусталика варьирует от перерастяжения цинновых связок с легкой децентрацией хрусталика до выраженной сублюксации и вывиха хрусталика в стекловидное тело. Дополнительным фактором риска катарактальной хирургии при ВА является хрусткость передней капсулы хрусталика, показанная в нескольких гистологических исследованиях [4, 5].

    Удаление хрусталика при ВА несет в себе большое количество интра- и послеоперационных рисков, связанных с особенностями аниридийного глаза. Слабость связочного аппарата, локальное отсутствие цинновых связок, аномалии хрусталика, дистрофические изменения капсульного мешка увеличивают риск выполнения несовершенного капсулорексиса и возникновение его надрывов. Отсутствие радужной оболочки уменьшает стабильность передней камеры во время экстракции катаракты и увеличивает давление на перерастянутые цинновые связки. Нестандартный большой диаметр сформированного капсулорексиса снижает стабильность положения интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке и значительно увеличивает риск ее вывиха на фоне выраженных нистагмоидных движений глаз. Учитывая вышеперечисленные факты, возможность нивелирования потенциальных рисков экстракции катаракты у пациентов с ВА является актуальным и важным вопросом современной катарактальной хирургии.

    В связи с дистрофическими изменениями капсульного мешка и тонкостью передней капсулы наименее предсказуемым хирургическим этапам является этап выполнения капсулотомии [6].

    Цель

    Оценка возможностей и ограничений фемтолазерного сопровождения экстракции катаракты на этапе формирования капсулорексиса у пациентов с ВА.

    Материал и методы

    В анализ вошли 5 пациентов (5 глаз) с ВА и частичной осложненной катарактой (рис. 1а). Среднее значение возраста составило 31,5±8 лет (от 12 до 35 лет). У двух пациентов наблюдалось перерастяжение нижних цинновых связок и подтянутость хрусталика к 12 часам условного часового меридиана. Формирование капсулорексиса с планируемым размером 4,8 мм выполнялось с применением фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц (AMO, США). В качестве интраокулярной коррекции афакии использовалась ИОЛ Acrysof Natural (Alcon, США). Лазерный и мануальные этапы хирургического вмешательства проходили под общим наркозом с использованием севорана с целью полного устранения нистагма.

    Результаты

    В 4 глазах из 5 отмечено формирование непрерывного циркулярного капсулорексиса. В одном случае наблюдалась незавершенная передняя капсулотомия с наличием мостиков у пациентки с парацентральными помутнениями роговицы на фоне аниридийной кератопатии. Ни в одном случае в ходе последующего мануального этапа экстракции катаракты не наблюдалось формирование разрывов капсулорексиса. Среднее отклонение от планируемого размера передней капсулотомии составило 0,25±0,2 мм. В послеоперационном периоде во всех случаях отмечены правильные взаимоотношения края передней капсулы и края ИОЛ, обеспечивающие стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке (рис. 1б).

    Обсуждение

    В настоящее время фемтолазерное сопровождение экстракции катаракты используется в решении нетривиальных задач хирургии зрелых и набухающих катаракт, катаракт со слабостью связочного аппарата и др. Экстракция катаракты при ВА также имеет ряд особенностей. Прогрессирование кератопатии в послеоперационном периоде требует минимального воздействия на лимбальную зону при формировании парацентезов и основных тоннелей. Неправильное асимметричное формирование капсулорексиса приводит к дислокация ИОЛ из капсульного мешка в переднюю камеру на фоне выраженных нистагмоидных движений глаз и слабости связочного аппарата [7].

    Заключение

    Использование фемтоассистированного этапа в «хрупких» глазах с ВА имеет ряд преимуществ по сравнению с мануальной техникой. Применение фемтолазера позволяет увеличить предсказуемость и прецизионность выполнения передней капсулотомии с заданными размерами, максимально уменьшая риск ее надрыва и «убегания», а также обеспечивая фиксированное положение ИОЛ в капсульном мешке. Правильные взаимоотношения края передней капсулы и края ИОЛ приводят к меньшим девиациям в передне-заднем положении линзы, меньшему ее наклону и лучшим оптическим результатам. С другой стороны, к лимитирующим факторам использования фемтолазера можно отнести увеличение времени нахождения пациента под общим наркозом при проведении двухэтапного хирургического вмешательства, а также непрозрачность центральных отделов роговицы на фоне выраженной аниридийной кератопатии и значительную степень подвывиха хрусталика, затрудняющих выполнение и центрацию капсулорексиса. Ограничения работы связаны с небольшим количеством обследованных пациентов и отсутствием группы сравнения.