Рис. 1. Фемтолазерное сопровождение хирургии врожденной ката-ракты: передняя капсулотомия, фрагментация ядра хрусталика
Рис. 2. Удаление высеченного фемтолазером диска передней капсу-лы при помощи аспирационного наконечника
Вследствие повышенной растяжимости и эластичности капсулы хрусталика у детей линия формирования капсулорексиса нередко выходит из-подконтроля врача, может принимать непредсказуемый характер, имея тенденцию к смещению на периферию и переходу на заднюю капсулу. При этом важность формирования центрально расположенного и округлого переднего капсулорексиса в хирургии катаракты у детей не подвергается сомнению.
Соблюдение этих требований обеспечивает правильную и стабильную фиксацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке, что дает возможность достижения хорошего оптического эффекта. При этом многие авторы указывают на то, что именно эта манипуляция вызывает сложности даже у опытных хирургов [3, 6]. В случаях осложненной катаракты (набухающей, молокообразной, с фиброзом передней капсулы) сформировать передний капсулорексис нужной конфигурации представляется крайне сложным.
Не менее важен и определенный диаметр переднего капсулорексиса. При малом его размере из-за присущих детям фибропластических процессов и ускоренного фиброза его краев нередко развивается сужение капсулорексиса (так называемый «фимоз»). При слишком большом диаметре переднего капсулорексиса, когда края оптики ИОЛ им не перекрываются, не гарантируется стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, а также не исключается хроническое раздражение пигментного листка радужки, так как линза фактически не изолирована от контакта с радужкой.
Актуальным остается вопрос о целесообразности выполнения заднего капсулорексиса в хирургии катаракты у детей. Ряд исследователей считают эту манипуляцию оправданной в качестве профилактики вторичной катаракты, нередко сочетая ее с передней витрэктомией [12]. В случаях врожденной аномалии задней капсулы (помутнений, фиброзирования) задний капсулорексис является необходимым. В реальной хирургической практике при наличии фиброза задней капсулы проведение непрерывного дозированного кругового заднего капсулорекиса нужного диаметра технически невыполнимо. Формирование «окна» в задней капсуле малого диаметра может приводить к его заращению. Большой диаметр заднего капсулорексиса, особенно в сочетании с нецентральным расположением, может привести к сложностям при имплантации ИОЛ, нестабильной фиксации линзы в капсульном мешке и даже ее дислокации в витреальную полость. Развитие данных осложнений требует повторных хирургических вмешательств.
Учитывая вышеуказанное, необходима разработка безопасного и точного способа выполнения переднего и заднего капсулорексиса с заданными параметрами. В связи с этим продолжается поиск оптимальной и контролируемой техники формирования капсулорексисов при катаракте у детей. В настоящее время одной из самых горячо обсуждаемых тем в катарактальной хирургии является использование фемтосекундного лазера для выполнения роговичных разрезов, капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика [1, 4, 10]. Применительно к хирургии катаракты у детей наибольший интерес, на наш взгляд, представляет использование фемтосопровождения на этапе проведения переднего и заднего капсулорексиса.
Данные отечественных авторов об использовании данной технологии в хирургии катаракты у детей нами не найдены, зарубежные исследования – единичны [8, 11, 12].
Цель.
Оценить возможности фемтолазерного сопровождения на этапе выполнения переднего и заднего
капсулорексиса в хирургии катаракты у детей.
Материал и методы.
Рис. 3. Аспирация хрусталика при помощи бимануальной техники
Рис. 4. «Полировка» задней капсулы хрусталика
Всем пациентам проведено комплексное пред- и послеоперационное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, авто-кераторефрактометрию, тонометрию, ультразвуковую биомикроскопию.
4-м детям (8 глаз) выполнено фемтолазерное сопровождение на этапе формирования передней капсулотомии (из них у двух детей отмечалась набухающая катаракта, у одного ребенка – ядерная, у одного – с фиброзом передней капсулы). 4-м детям (4 глаза) с односторонней катарактой с фиброзом задней капсулы выполнено фемтолазерное сопровождение на этапах формирования и передней, и задней капсулотомии.
Фемтолазерный этап осуществлялся на фемтолазерном приборе Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Этап факоаспирации проводился на аппарате Infinity (Alcon, США) по стандартной бимануальной технологии. Имплантировали ИОЛ AcrySof IQ (Alcon, США).
Техника операции. Операция проводится под общим ларингеальномасочным наркозом с использованием смеси севофлюрана и воздуха. Верхняя прямая мышца берется на шовдержалку. На глаз ребенка устанавливается штатный пластиковый интерфейс в виде «воронки» с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм. Вакуумное кольцо необходимо расположить строго концентрично лимбу. Затем проводится вакуумная фиксация интерфейса к глазу. На поверхность глаза, в «воронку», наливается сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл. Следующим этапом проводится стыковка («докинг») интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора, определяется положение передней капсулы хрусталика с помощью встроенного оптического когерентного томографа (ОКТ), на «рабочем окне» прибора задаются параметры требуемого переднего капсулорексиса. Устанавливается его диаметр, местоположение относительно центральной оси, задаются энергетические параметры лазерного воздействия. Диаметр переднего капсулорексиса в среднем составляет 4,0-4,5 мм. В зависимости от наличия и степени выраженности фиброзных изменений передней капсулы энергия может варьировать от 85 до 100%. Затем проводится непосредственно фемтолазерное вскрытие задней капсулы (рис. 1), после завершения которого вакуум автоматически отключается, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяются от глаза. Высеченный диск передней капсулы при помощи аспирационного наконечника удаляется из глаза (рис. 2). Далее выполняют гидродиссекцию, затем через сформированные парацентезы вводят аспирационный и ирригационный наконечники факоэмульсификатора и с помощью бимануальной методики аспирируют хрусталик (рис. 3), причем ирригационный наконечник периодически используется для разрушения фрагментов хрусталика вблизи отверстия аспирационного наконечника. Тщательно аспирируются хрусталиковые волокна и клеточные наложения с поверхности задней и остатков передней капсулы, особенно в области экватора, «полируется» задняя капсула (рис. 4). Необходимо отметить, что ультразвуковая игла для фрагментации ядра хрусталика не используется в силу особенностей детского хрусталика: содержимое хрусталиковой сумки, в том числе и ядро, – мягкое. Далее, в случае прозрачной задней капсулы проводится имплантация ИОЛ (рис. 5) через сформированный основной тоннельный склеро-роговичный разрез, тщательное ее центрирование в капсульном мешке (рис. 6). Операция заканчивается герметизацией конъюнктивального разреза путем коагуляции его краев и роговичных парацентезов – путем их гидратации.
На глазах с фиброзом задней капсулы, помимо переднего, выполняется и задний капсулорексис (рис. 7). После тщательного удаления содержимого капсульного мешка переднюю камеру глаза и капсульный мешок заполняют вискоэластиком, на глаз устанавливается штатный пластиковый интерфейс, проводится его вакуумная фиксация к глазу, в «воронку» наливается BSS, проводится стыковка интерфейса. Определяется положение задней капсулы хрусталика с помощью встроенного оптического когерентного томографа (ОКТ), задаются параметры требуемого заднего капсулорексиса (диаметр, местоположение относительно центральной оси), а также энергетические параметры. Диаметр заднего капсулорексиса в среднем составляет 3,0-3,5 мм. В зависимости от степени выраженности фиброзных изменений задней капсулы энергия может варьировать от 110 до 140%. После окончания настроек непосредственно проводится фемтолазерное вскрытие задней капсулы. Высеченный диск задней капсулы пинцетом удаляется из глаза. Затем выполняется основной тоннельный склеро-роговичный разрез, далее имплантируется ИОЛ. После имплантации ИОЛ удаляется вискоэластик из передней камеры глаза бимануальным способом. Операция заканчивается герметизацией разрезов.
Результаты.
Интраоперационных осложнений ни в одном случае не наблюдалось. Описанные в литературе паралимбальные субконъюнктивальные геморрагии от вакуумного кольца интерфейса [2] и сохраняющаяся в течение первых суток офтальмогипертензия [1] нами не отмечены. Это связано с тем, что в интерфейсе фемтолазерного прибора данного производителя имеется возможность использования низких значений вакуума для данного вида манипуляций.
К преимуществам использования данного прибора также относится отсутствие риска формирования неполного капсулорексиса (перемычек). Это реализуется благодаря возможности расширенных настроек, в число которых входят высокая частота повторения импульсов, минимальное время воздействия импульса на ткань, регулировка ширины диапазона воздействия согласно данным ОКТ-модуля.
В процессе освоения методики нами выявлены некоторые особенности хирургии, связанные с анатомической спецификой детского хрусталика, которые необходимо учитывать. При выполнении у первого оперируемого ребенка переднего капсулорексиса стандартного диаметра – 5,0 мм – мы выявили быстрое, в течение 1-1,5 минут, его увеличение до 6,5 мм, что в дальнейшем создавало нам сложности на этапе имплантации и центрации ИОЛ. Учитывая вышеописанное (повышенная растяжимость капсулорексиса вследствие эластичности капсулы детского хрусталика), на всех последующих операциях задаваемые нами параметры капсулорексиса не превышали 4-4,5 мм.
Помимо этого, нами отмечено, что высеченный диск передней капсулы на глазах с прозрачными кортикальными слоями снимается с трудом вследствие характерного для детей плотного контакта капсулы хрусталика с подлежащими кортикальными слоями. Это необходимо учитывать во избежание его фрагментации. В случаях набухающей катаракты листок передней капсулы снимался легко. Образующиеся в передних кортикальных слоях в проекции контура капсулорексиса газовые пузырьки никак не осложняли проведение дальнейших этапов операции.
На всех глазах использование фемтосекундного лазера позволило получить идеально округлый, ровный, центрально расположенный капсулорексис (и передний, и задний). ИОЛ в капсульном мешке занимала центральное положение, край ИОЛ во всех случаях, кроме одного глаза, перекрывался передним капсулорексисом на 0,5-1,0 мм симметрично по всем меридианам.
Послеоперационный период протекал гладко, лишь в одном случае (8,3%) наблюдалась экссудативная реакция 1-2 степени выраженности, купированная на 3-и сутки (использовались субконъюнктивальные инъекции глюкокортикостероидов).
Острота зрения при выписке без коррекции составила от 0,1 до 0,6, с коррекцией – от 0,2 до 0,8. Минимальные значения остроты зрения наблюдались в случаях односторонних катаракт с врожденной аномалией задней капсулы, максимальные – у детей с двухсторонними набухающими катарактами.
Обсуждение.
Разработка и внедрение технологии фемтосекундного сопровождения в хирургии катаракты имели в свое время неоднозначную оценку: от полного неприятия до горячей поддержки. В настоящее время эта методика по-прежнему привлекает повышенное внимание офтальмохирургов, однако уже не подвергаются сомнению ее неоспоримые достоинства.
Представленные ранее зарубежными и отечественными исследователями преимущества фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты у взрослых пациентов [1, 7, 9] прослеживались нами и при хирургии врожденной катаракты у детей. К ним относятся воспроизводимость заданных значений фемтолазерного воздействия под ОКТ-контролем, сокращение времени операции и количества интраокулярных манипуляций, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.
В хирургии катаракты у детей всегда необходимо учитывать особенности детского хрусталика. Так, повышенная эластичность и растяжимость капсулы хрусталика и цинновых связок в детском возрасте часто приводит к формированию плохо центрированного капсулорексиса с неоптимальными его размерами. Формирование переднего капсулорексиса с использованием фемтолазера полностью решает эту проблему.
Помимо этого, нередко встречающийся у детей фиброз задней капсулы негативно влияет на функциональный исход операции. Применяемые при этом стандартные тактические приемы – отсроченная ИАГ-дисцизия или иссечение фиброзной задней капсулы мануально с использованием витреального цангового пинцета и косых витреальных ножниц [5] – с внедрением методики фемтолазерного заднего капсулорексиса утрачивают свою актуальность.
При проведении задней капсулотомии с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) мы значительно упрощаем ответственный этап операции, предотвращаем вероятные при использовании стандартной методики осложнения и гарантированно получаем предсказуемый результат – идеально округлый, ровный, центрально расположенный задний капсулорексис с четко заданными параметрами. Таким образом, одномоментное выполнение фемтолазерного заднего капсулорексиса позволяет избежать последующих операций и, следовательно, наркозных пособий ребенку.
Одним из важных преимуществ лазерной установки Femto LDV Z8 является ее мобильность и возможность выполнения фемтоэтапа и последующих этапов операции стационарно, без перемещения пациента, что является важным условием при проведении операции ребенку под наркозом.
Недостатком внедренной нами методики на данном временном этапе является невозможность ее использования у детей с малым входом в орбиту вследствие большого диаметра вакуумного кольца интерфейса. В ближайшее время разработчиками данного оборудования эта проблема будет решена.
Заключение.
Таким образом, установлено, что использование фемтосекундного лазера на этапах выполнения передней и задней капсулотомии у детей является эффективной, безопасной и контролируемой технологией, создает оптимальные условия для восстановления зрительных функций в детском возрасте.
Учитывая, что операции выполнены нами на этапе освоения методики и на небольшом количестве пациентов, необходимы дальнейшие исследования для выявления преимуществ и недостатков представленной методики.
Сведения об авторах:
Терещенко Александр Владимирович– доктор медицинских наук, директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Белый Юрий Александрович– доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Трифаненкова Ирина Георгиевна– кандидат медицинских наук, заведующая детским офтальмологическим отделением Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
