Фемтолазерное сопровождение в хирургии набухающей катаракты

     Операция по поводу набухающей катаракты считается одной из самых сложных операций, проводимых на переднем отрезке глаза. Ввиду своих особенностей набухающая катаракта значительно повышает риск интраоперационных осложнений во время проведения факоэмульсификации. Фемтосекундное лазерное сопровождение (ФЛС) может улучшить качество и предсказуемость хирургии катаракты в рамках данной патологии, что значительно повысит клинико-функциональный исход операции.

    Набухающая катаракта относится к осложненным катарактам, хирургия которых имеет свои особенности. Риск интраоперационных осложнений в случаях зрелых набухающих катаракт прогрессивно возрастает по мере увеличения внутрикапсульного давления, измельчания передней камеры и затруднения фиксации взгляда пациента.

    Цель. – оценить безопасность и эффективность проведения фемтосекундного лазерного сопровождения факоэмульсификации (ФЛСФЭ) набухающих катаракт.

    Материал и методы.

    В исследование включили 10 чел. (5 женщин и 5 мужчин). ФЛСФЭ (n=10) проводили два опытных хирурга под местной анестезией. Предоперационно пациенту инстиллировали Бромфенак 0,09% 1 раз в день, за 1 день, в день операции, комбинированный препарат Фенилэфрин 5% + Тропикамид 0,8% 2 раза в день операции, антибиотик Левофлоксацин 0,5% 4 раза в день, за 1 день, в день операции. Послеоперационный капельный режим включал Бромфенак 0,09% 1 раз в день, Левофлоксацин 0,5% 4 раза в день, Дексаметазон 0,1% 4 раза в день. Дополнительно назначали Дексаметазон 0,4% субконъюнктивально 1 раз в день. В исследовании использовали стандартные методы обследования. Ультразвуковая биометрия проводилась с помощью A-cканирования (А-скан) прибором Ocuscan (Алкон, США). Данные предоперационного исследования представлены в табл. У 7 пациентов на момент обращения были выявлены признаки факоморфической глаукомы (ВГД при обращении 29,0±1,5 мм рт.ст.). Максимальную корригируемую остроту зрения (МКОЗ) оценивали по таблице Головина-Сивцева. МКОЗ пациентов с правильным светоощущением была оценена как 0 (n=5). Пациентам назначали гипотензивную терапию, в 5 случаях Brinzolamid 1,0% + Timolol 0,5% 2 раза в день, в 2 случаях Brinzolamid 1,0% + Timolol 0,5% 2 раза в день, Brimonidin 0,15% 3 раза в день. ФЛСФЭ планировали при снижении и стабилизации давления (не более 27 мм рт.ст.). Глубина передней камеры (ГПК) варьировала, и в исследование включали пациентов с ГПК не менее 1,2 мм из-за возможного риска повреждения эндотелия. Имелись также катаракты с нормальной ГПК (2,6-3,2 мм) в сочетании с миопией высокой степени. Во время ФЛС применяли стандартные настройки фемтолазера. Передняя капсулотомия запланирована во всех случаях (диаметр 4,7±0,3 мм, глубина 750±159 мкм, энергия 5 мкДж). Диаметр капсулотомии изменяли в зависимости от мидриаза с учетом сохранения интактной зоны до края радужки (от 0,2 до 0,9 мм). Фемтофрагментация ядра в некоторых случаях была исключена из протокола операции вследствие выраженного снижения оптической прозрачности хрусталика (при выраженном снижении или полном отсутствии визуализации структур глазного дна при офтальмоскопии). При частичном сохранении прозрачности хрусталика фрагментацию ядра выполняли энергией 10 мкДж, глубиной 4080±153 мкм с применением различных паттернов. Интраоперационное измерение ВГД производили двукратно аппланационным методом прибором Tonopen XL в трех временных промежутках. Первое измерение проводили непосредственно до стыковки интерфейса лазера, далее после процедуры ФЛС и через 15 мин, причем все время пациент находился в положении лежа.

    Факоэмульсификация катаракты проводили на приборе Centurion (Alcon, США). Имплантировали монолитные ИОЛ Acrysof Natural в 7 случаях (Alcon, США) и в 3 – монолитные монофокальные ИОЛ (HOYA, Human Optics, США). Герметизацию роговичных разрезов проводили бесшовно гидратацией.

    Результаты.

    Докинг осуществлен в 7 случаях с первого раза с применением бессолевого раствора, в 3 случаях потребовалось применение вискоэластического раствора (гидроксипропилметилцеллюлозы 2%).

    В 9 случаях был сформирован флотирующий фрагмент передней капсулы с частичным выхождением разжиженных компонентов хрусталика в переднюю камеру. В одном случае с набухающей катарактой травматического генеза, умеренным отеком роговицы, глубиной передней камеры 1,67 мм, фрагмент передней капсулы при капсулотомии был сформирован с наличием мостиков по всему диаметру, которые были завершены мануально пинцетом для капсулорексиса.

    В раннем послеоперационном периоде незначительный диффузный отек роговицы отмечали в двух случаях. У этих пациентов была зарегистрирована транзиторная гипертензия на первый день послеоперационно – 28 и 29 мм рт.ст. (по данным пневмотонометрии.). ВГД нормализовалось с двукратной инстилляцией препаратов ингибитора карбоангидразы (Бринзоламид 1,0%) и применением препарата Ацетазоламид 250 мг однократно в таблетированной форме. Данные послеоперационного исследования представлены в табл. 1. В 4 случаях острота зрения в сроки через 1 мес. послеоперационно имела низкие значения, что было связано с патологией сетчатки, центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки.

    Обсуждение.

    Отсутствие нормальной структуры хрусталика при набухающих катарактах приводит к потускнению или полному отсутствию рефлекса глазного дна, что осложняет визуализацию передней капсулы хрусталика, а существующие красители могут быть потенциальным триггером возникновения послеоперационной токсической реакции [6]. Такие сложности значительно отягощают проведение стандартной факоэмульсификации. Особенно высок риск формирования разрыва передней капсулы с переходом на заднюю капсулу как во время проведения капсулорексиса, так и при последующих интраокулярных манипуляциях. Сложность формирования переднего капсулорексиса описана в многочисленных исследованиях, где предложены различные методики ее формирования [6]. Трудности визуализации капсулы возникают из-за недостатка, а часто и полного отсутствия рефлекса глазного дна, низкого контраста между капсулой и подлежащими слоями хрусталика, повышенного интракапсулярного давления и выхода разжиженного материала сразу после вскрытия капсулы. По данным Chakrabarti (2000), при набухающей катаракте капсулорексис не удается завершить в 28% случаев [3].

    Вероятность формирования успешного циркулярного непрерывного переднего капсулорексиса значительно ниже, чем при передней капсулотомии с ФЛС [8]. В 2014 г. в исследованиях Conrad-Hengerer I. ФЛСФЭ набухающих катаракт была проведена на 25 глазах с формированием циркулярной капсулотомии. Случаи радиальных разрывов, возникших во время интраокулярных манипуляций, авторы связывали с техникой хирурга [4]. В нашем исследовании не было зарегистрировано ни одного разрыва передней капсулы.

    Показанный зарубежный и собственный опыт демонстрирует безопасность проведения процедуры в рамках интраоперационной флюктуации давления [1]. Были зарегистрированы незначительные интраоперационные колебания ВГД с общей тенденцией к снижению после сброса вакуума на 9,1±5,2 мм рт.ст. (p=0,15).

    По нашему мнению, технология ФЛСФЭ обеспечивает высокую безопасность процедуры передней капсулотомии. Возможно предположить, что даже в случаях с изначально повышенным внутрикапсульным давлением ФЛС минимизирует риск возникновения спонтанных радиальных разрывов, например, таких как «аргентинский флаг», возникающих в случае набухающей катаракты [4]. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения снижения рисков интраоперационных осложнений.

    Остается дискутабельным вопрос о необходимости проведения фрагментации ядра хрусталика при такой патологии, так как чрезмерное образование кавитационных пузырей газа может сопровождаться увеличением интракапсулярного давления и тем самым увеличивать риск разрыва капсулы. В нашем иccледовании значительное снижение оптической прозрачности не позволяло формировать завершенную фрагментацию ядра и зачастую планируемая фрагментация лишь удлиняла время нахождения пациента под вакуумом интерфейса лазера без эффективного проведения реза хрусталика.

    Заключение.

    Первый клинический опыт проведения ФЛСФЭ на набухающих катарактах с использованием фемтолазера Lensx с мягкой силиконовой контактной линзой (Softfit) показал эффективность и безопасность проведения этапов передней капсулотомии, формирования роговичных разрезов, однако фрагментация ядра при низкой оптической прозрачности ядра является низкоэффективной и зачастую не формируется в достаточном объёме.