Фемтолазерные аркуатные разрезы как способ докоррекции остаточного астигматизма после имплантации мультифокальных интраокулярных линз

    Актуальность

     На современном этапе развития хирургии хрусталика основной задачей становится достижение максимальной остроты зрения без коррекции уже в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии сопутствующей патологии глазного яблока главным препятствием на пути достижения высоких зрительных функций является астигматизм.

    При этом послеоперационные рефракционные нарушения могут быть связаны как с недостаточной точностью дооперационного обследования, так и с хирургическими навыками врача. Результатом этого является снижение некоррегированной остроты зрения вдаль, появление у пациента зрительного дискомфорта и трудностей в выполнении повседневной работы и профессиональной деятельности [1, 2].

    Многие авторы отмечают возможность имплантации мультифокальных интраокулярных линз (МИОЛ) при наличии первичного астигматизма до 1 дптр. Однако наличие роговичного астигматизма более 0,75 дптр после имплантации мультифокальных ИОЛ может существенно снижать остроту зрения в послеоперационном периоде, поскольку одним из важнейших условий для оптимальной работы данной оптической системы является достижение эмметропии. Существует несколько способов коррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ, в частности, применение эксимерлазерной кератоабляции. Последняя является безопасной и предсказуемой процедурой, однако при ней срезается поверхностный лоскут, захватывающий центральную зону роговицы, что может приводить к появлению дополнительных аберраций в послеоперационном периоде у пациентов с ранее имплантированной мультифокальной ИОЛ [3-5].

    В литературе имеются многочисленные сообщения об использовании фемтосекундного лазера (ФСЛ) для выполнения астигматической (аркуатной) кератотомии во время проведения факоэмульсификации катаракты. Данная процедура гарантирует высокую точность разреза, позволяет контролировать форму, длину, глубину и локализацию лазерного вмешательства, что значительно повышает качество послеоперационных зрительных функций [6-8]. Однако в доступной научной литературе есть лишь единичные сообщения о применение фемтолазерных аркуатных разрезов с целью коррекции астигматизма на артифакичных глазах [9, 10].

    Цель

    Изучение эффективности применения фемтолазерных аркуатных разрезов в качестве коррекции астигматизма после имплантации мультифокальных ИОЛ.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 17 пациентов (17 глаз) в возрасте от 52 до 69 лет (средний возраст – 56,1±0,9 года). Женщин – 9 (53,0%), мужчин – 8 (47,0%).

    Всем пациентам ранее проведена фемтолазер-ассистированная факоэмульсификация катаракты (ФЛФЭК) с имплантацией мультифокальных ИОЛ Restor и Panoptix (Alcon, США). Остаточный астигматизм составил от -0,75 до -1,0 дптр (в среднем 0,82±0,09 дптр). Срок после ФЛФЭК составил в среднем 5,6±1,4 мес. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,7-0,8 (в среднем 0,72±0,07). Всем пациентам проведены послабляющие аркуатные разрезы на фемтоустановке FEMTO LDV Z 8 (Ziemer, Швейцария). Локализация и параметры послабляющих фемтоаркуатных разрезов были рассчитаны с помощью диагностического модуля VERION Vision System (Alcon). Во всех случаях применяли общепринятые методы исследования, включая кератотопографию и ОСТ роговицы. Сроки наблюдения за пациентами не превышали 6 мес.

    Результаты и обсуждение

    Так как остаточный астигматизм составлял не более 1 дптр., глубина лимбальных послабляющих разрезов задавалась на 80% от исходной толщины роговицы, а диаметр локализации составлял 9,0 мм.

    Разрезы вскрывались шпателем сразу на операционном столе для оценки качества выполнения и исключения перфораций.

    У всех пациентов в первые сутки имелся не выраженный роговичный синдром, который купировался путем инстилляции капель. Через 1, 3 и 6 мес. при биомикроскопии роговичные послабляющие рубцы слабо визуализировались без признаков грубого рубцевания и врастания эпителия. Астигматизм на 7 день после операции составил в среднем 0,28±0,07 дптр. НКОЗ повысилась у всех пациентов и составила в среднем 0,93±0,08. Через вышеуказанные сроки данные рефракции, кератометрии и остроты зрения оставались стабильными (табл.). Через 1 мес. на кератотопограммах зафиксировано уменьшение цилиндрического компонента по сравнению с дооперационными данными, без появления иррегулярных изменений передней поверхности роговицы. По результатам контроля ОКТ ни у одного пациента не наблюдалось перфорации роговицы, диастаз краев лимбальных послабляющих разрезов не превышал 200 мкм в первые сутки после операции. На сроках наблюдения 1-3 мес. диастаз краев сократился до 100-120 мкм с формированием нежного рубца к 6-ти мес. По данным ультразвуковой биометрии (УБМ) зафиксировано стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке у всех пациентов на всем сроке наблюдения. Система VERION позволила во всех случаях провести высокоточный расчет параметров аркуатных разрезов. Применение фемтосекундного лазера (ФСЛ) позволило выполнить послабляющие аркуатные разрезы с высокой прецизионностью, контролируя при этом форму, длину, глубину и локализацию при минимальной хирургической травме роговицы.

    Клинический пример. Пациентка К., 54 лет, диагноз при поступлении – правый глаз: неполная осложненная катаракта, миопия средней степени. Максимальная острота зрения 0,08 sph-4,0 cyl-0,75 ax108=0,4. Пациентке проведено полное офтальмологическое обследование, включая тщательный осмотр центральных и периферических отделов глазного дна для исключения возможных дистрофических изменений характерных для миопии. Расчет ИОЛ проводился методом оптической биометрии («IOLMaster» Carl Zeiss, Германия) с использованием формулы Holliday (длина передне-задней оси глаза (ПЗО) OD 25,43 мм). Учитывая то, что пациентка в течение длительного времени носила мягкие контактные линзы (МКЛ), кератотопография проводилась несколько раз после отмены ношения МКЛ до получения устойчивых результатов кератометрии.

    Кератометрия до операции: R1 42,75; R2 43,50. Было проведено хирургическое вмешательство ФЛФЭК с имплантацией мультифокальной ИОЛ Acrysof IQ Restor 17,0 с аддидацией 3,0 дптр. Послеоперационный период протекал без особенностей.

    Острота зрения правого глаза вдаль через месяц составила 0,6 с/кcyl. – 0,75=0,9 (данные авторефрактометрии sph. – 0,25, cyl. – 0,75 ax 56). Острота зрения для близи – 0,6. Данные рефрактометрии через 3 мес.: sph. – 0,12 cyl. – 0,75 ax 58. Острота зрения вдаль составила 0,7 с/к cyl. – 0,75=1,0, вблизи – 0,6. Было принято решение скорректировать астигматизм фемтолазерным и аркуатными разрезами. После выполнения данного этапа: острота зрения вдаль – 1,0, вблизи – 0,8 (данные рефрактометрии – sph. – 0,25, cyl. – 0,25 ax 63). Через 1, 3 и 6 мес. показатели оставались стабильными.

    Вывод

    Фемтолазерная аркуатная кератотомия, выполненная у пациентов с ранее имплантированной мультифокальной ИОЛ и сопутствующим остаточным астигматизмом, позволила достичь оптимального рефракционного результата в послеоперационном периоде во всех случаях (НКОЗ к 6 мес. в среднем составила 0,94±0,07, астигматизм – 0,25±0,08 дптр.). Применение системы Verion позволило произвести высокоточный расчет параметров аркуатных разрезов, что способствовало достижению максимальной компенсации исходного остаточного астигматизма.