Рис. 1. Роговичные сегменты производства НЭП «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»
Рис. 2. Кератотопограмма пациента до ИСКП
На сегодняшний день имеется большой выбор различных методов коррекции посткератопластического астигматизма. Каждый из них, несомненно, может с успехом применяться, но в то же время не лишен недостатков.
Самым простым методом является оптическая коррекция с помощью очков и жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГПКЛ). Но использование очковых линз невозможно при высоких степенях астигматизма ввиду непереносимости коррекции пациентами. Применение ЖГПКЛ характеризуется сложностью подбора правильной посадки, частой непереносимостью их пациентами ввиду низкой толерантности, а также возможным возникновением поверхностной неоваскуляризации роговицы [4].
В конце прошлого столетия для исправления посткератопластического астигматизма широко использовали клиновидную резекцию и послабляющие надрезы, трапециевидную, циркулярную и тангенциальную кератотомию, циркулярно-радиальную и радиально-секторально-тангенциальную кератотомию.
Недостатками данных методик являются низкая предсказуемость, нестабильность топографических показателей роговицы, грубое рубцевание, высокая частота случаев рецидивирующего астигматизма [5-8].
В настоящее время для исправления посткератопластического астигматизма широкое распространение получили рефракционные операции (LASIK, ФРК). Эти методы обладают как положительными качествами, так и некоторыми недостатками, основным из которых является регресс функционального результата в послеоперационном периоде, также не исключено развитие вторичной эктазии.
Для коррекции миопии и миопического астигматизма на ранних и развитых стадиях кератоконуса широко используют интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов. Данная операция является безопасной и обратимой, исключает воздействие на оптическую зону роговицы и позволяет получить хорошие функциональные результаты за счет уменьшения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. ИСКП с имплантацией роговичных сегментов может быть использована и с целью коррекции астигматизма после СКП, что подтверждается немногочисленными на данный момент исследованиями [9-12].
В современной офтальмологии широкое распространение получили фемтосекундные лазерные установки. Они применяются при проведении различных вмешательств на роговице и могут быть использованы для формирования тоннелей при ИСКП, что позволяет значительно снизить риск возникновения перфорации роговицы в ходе операции. Особое значение приобретает использование фемтосекундного лазера для имплантации роговичных сегментов с целью коррекции астигматизма после сквозной кератопластики.
Цель – провести анализ клинико-функциональных результатов фемтосекундной ИСКП с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопластического астигматизма.
Материал и методы
Рис. 5. Visante OCT пациента после ИСКП (141°, 321°)
Таблица 1 Данные предоперационного обследования пациентов
Отбор пациентов для проведения фемто-ИСКП с имплантацией роговичных сегментов осуществлялся по следующим критериям: 1) с момента удаления обвивного шва прошло не менее 12 мес., так как именно в это время отмечается стабилизация функциональных показателей; 2) толщина трансплантата в 5-7 мм зоне – не менее 560 мкм; 3) диаметр трансплантата – не менее 8,0 мм, так как роговичные сегменты должны быть имплантированы в 5-7 мм зоне без воздействия на область рубца.
Комплекс диагностических методик включал в себя следующие: рефрактометрию, определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), компьютерную кератотопографию, пахиметрию (Visante OCT), конфокальную микроскопию. Обследование проводили перед операцией и в различные сроки послеоперационного периода.
У всех пациентов после СКП имело место снижение НКОЗ до 0,02-0,1 (в среднем 0,08±0,05), МКОЗ составила в среднем 0,39±0,3. Преломляющая сила роговицы в сильном меридиане (Кмах) составила в среднем 48,10±2,31 дптр, в слабом меридиане (Kmin) – 40,96±1,80 дптр. Средняя величина цилиндрического компонента равнялась -7,90±3,12 дптр. Данные предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 1.
Фемтосекундная ИСКП с имплантацией роговичных сегментов проводилась под местной капельной анестезией раствором алкаина 0,5%. Этап формирования роговичного тоннеля проводили с использованием фемтосекундного лазера WaveLight FS200. В настройках выставлялись параметры формирования роговичного тоннеля (сильная ось, внутренний и внешний диаметры тоннеля, энергия импульса, глубина). Далее устанавливали вакуумное кольцо и выполняли процесс стыковки. После центрации и достижения компрессии роговицы интерфейсом проводилась фемтодиссекция стромы роговичного трансплантата с формированием кольцевидного тоннеля и входного разреза. В сформированный тоннель имплантировали роговичные сегменты длиной 90° или 160°. Мы использовали роговичные сегменты, изготавливающиеся НЭП «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» (рис. 1). Материал изготовления – полиметилметакрилат. На поперечном срезе сегменты имеют вид полусферы с плоским основанием. Наружный диаметр сегментов равняется 5,6 мм, внутренний – 5,0 мм. Высота и длина роговичных сегментов выбирались в зависимости от величин сферического и цилиндрического компонентов. Операция завершалась субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона с гентамицином. Срок наблюдения после фемто-ИСКП составил от 1 до 6 мес.
Результаты и обсуждение
Анализ данных обследования пациентов через 1 мес. после ИСКП показал, что получено улучшение функциональных результатов у всех пациентов. Значения НКОЗ и МКОЗ были выше таковых до операции, НКОЗ составила в среднем 0,44±0,19, МКОЗ – 0,61±0,14. Величина цилиндрического компонента равнялась в среднем -3,0±1,53 дптр. Kmax составила в среднем 43,49±2,99 дптр, Kmin – 40,48±2,25 дптр.
Данные обследования пациентов в сроки через 1 мес. после фемто-ИСКП представлены в табл. 2.
В послеоперационном периоде роговичный трансплантат был прозрачным у всех пациентов, роговичные сегменты занимали правильное положение, глубина залегания сегментов была равномерной на всем протяжении. Через 3 и 6 мес. после операции функциональные показатели были сопоставимы с таковыми при обследовании в срок через 1 мес. у всех пациентов.
Клинический пример
Пациент П., 43 года.
Диагноз: OS: кератоконус IV стадии.
В 2008 г. была проведена СКП.
Перед операцией фемто-ИСКП с имплантацией роговичных сегментов:
Vis OS=0,02 sph -5,0 cyl -4,0 ax 10°=0,5 н/к.
Рефрактометрия: sph -5,0 cyl -4,75 ax 10°.
Кератометрия: 10° – 41,75 дптр // 100° – 46,00 дптр.
04.06.2015 г. на OS выполнена фемто-ИСКП с имплантацией роговичных сегментов (2 сегмента длиной 160°, высотой 300 мкм).
После операции:
Vis OS 0,6 н/к.
Кератометрия: 77° – 39,37 дптр // 167° – 37,63 дптр.
Кератотопография до и после операции (рис. 2, 3).
Visante OCT после операции (рис. 4, 5).
Полученные нами результаты показывают, что фемто-ИСКП с имплантацией роговичных сегментов – это безопасная, эффективная операция, которая позволяет снизить величину астигматизма после СКП. Сравнение остроты зрения пациентов до и после операции показывает, что во всех случаях мы получили повышение НКОЗ и МКОЗ, уменьшение цилиндрического компонента рефракции.
Преимущества формирования тоннеля с помощью фемтосекундного лазера в данном случае очевидны: 1) равномерная глубина тоннеля на всем его протяжении, 2) возможность формирования тоннеля без выраженного воздействия на рубец, 3) минимальная травматизация стромы трансплантата, 4) уменьшение продолжительности операции, 5) практически полное отсутствие роговичного синдрома в послеоперационном периоде и, соответственно, уменьшение срока зрительной реабилитации.
Лишь в одном случае, не вошедшем в данный обзор, на этапе формирования тоннеля произошла перфорация роговичного трансплантата ввиду неадекватной аппланации интерфейса.
Заключение
Клинико-функциональные исследования пациентов, которым была выполнена фемто-ИСКП с имплантацией роговичных сегментов после СКП, показали, что имплантированные в трансплантат сегменты значительно повышают остроту зрения, снижают преломляющую силу роговицы. Полученные нами результаты вселяют надежду, что фемто-ИСКП позволит снизить величину посткератопластического астигматизма, что исключит необходимость очковой и контактной коррекции или сделает ее переносимой.
