Рис. 1. Центральная толщина роговицы с течением времени. На прямоугольниках показаны значения медианы (сплошная серая горизонтальная линия), значения 50-го процентиля (контур коробки) и значения 90-го процентиля (черная сплошная вертикальная линия). Звездочкой отмечена статистически значимая разница (р=0,001) между предоперационными и послеоперационными значениями
Рис. 2. Количество эндотелиальных клеток с течением времени. На прямоугольниках показаны значения медианы (сплошная серая горизонтальная линия), значения 50-го процентиля (контур коробки) и значения 90-го процентиля (черная сплошная вертикальная линия)
Фемтосекундные лазеры в хирургии катаракты позволяют спланировать и выполнять круговую капсулотомию. Предопределенный диаметр капсулотомии и центрирование при экстракции катаракты с фемтосекундным сопровождением обеспечивает точную интракапсулярную позицию интраокулярной линзы (ИОЛ).
В мае 2014 года появился новый низкоэнергетический лазер (Femto LDV Z8, Ziemer Ophthalmic Systems AG). Это устройство имеет регулируемую низкую энергию лазера (нДж=109 Дж), высокую частоту импульсов и оптическую систему с высокой числовой апертурой. Лазер генерирует импульсов в МГц (106 Гц) диапазоне, в отличие от стандартных лазеров, работающих в кГц (103 Гц) диапазоне.
Сочетание более высокой частоты импульсов и низкого уровня энергии лазера позволяет выполнять капсулотомию с более аккуратными и гладкими краями. Эти характеристики лазера могут уменьшать ятрогенную травму глаза. Лазер Femto LDV Z8 имеет вакуумную фиксацию интерфейса для стабильного всасывания и позиционирования на протяжении всей лазерной процедуры для точных измерений методом оптической когерентной томографии (ОКТ) во время операции. Благодаря адаптивному управлению импульсом, настройка параметров производится индивидуально, в зависимости от предоперационной оценки степени плотности ядра помутневшего хрусталика. Лазерная установка мобильна и ее можно передвигать, поэтому не возникает необходимости перемещать пациента из одной операционной в другую.
Она включает в себя все компоненты фемтосекундного лазера Ziemer LDV Z6 и предоставляет хирургу дополнительную возможность создания лоскутов для лазерного кератомилеза (LASIK), роговичных карманов при пресбиопии, а также проведения сквозной кератопластики.
В данном исследовании оценивались результаты хирургии катаракты с использованием нового низкоэнергетического фемтосекундного лазера. Оценивались зрительные функции и клинические параметры, отражающие признаки повреждения тканей глаза.
В данное исследование были включены пациенты, которым была выполнена операция экстракции катаракты с фемтосекундным сопровождением на новом низкоэнергетическом лазере в период с сентября 2014 по ноябрь 2015 года. Критериями включения были: успешная капсулотомия и фрагментация хрусталика, выполненная с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8.
Пациенты с одновременной имплантацией торических или мультифокальных ИОЛ были исключены из объективного анализа рефракции и остроты зрения. Общие критерии исключения были: состояния глаз, связанные с низким прогнозом зрительных функций после операций по удалению катаракты, такие как возрастная макулярная дегенерация, глаукома, сосудистые нарушения сетчатки, диабетическая ретинопатия, амблиопия, витреомакулярный тракционный синдром, макулярный разрыв или другие патологии макулярной зоны.
Параметры лазера подбирались индивидуально во время операции. Параметры базировались на клинических и интраоперационных результатах ОКТ. Капсулотомия была выполнена от 4,1 до 5,0 мм в диаметре, а фрагментация хрусталика с диаметром от 4,1 до 5,6 мм в зависимости от индивидуальных характеристик пациента.
Все пациенты были обследованы перед операцией и после операции через 1 день, 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца. Были проанализированы такие параметры, как уровни опалесценции фодянистой влаги (FM-500 laser flare meter, Kowa Co.), ЦТР (Pentacam, Oculus Optikger€ate GmbH), ПЭК (Specular Microscope SP-2000P, Topcon Medical Systems Inc.), объективная рефракция (ARK-560A Nidek Co. Ltd.) и МКОЗ (M3000 projector, Moeller-Wedel GmbH and Clearchart 3P, Reichert Technologies, Inc.). МКОЗ была определена как острота зрения, измеренная с ранее оцененной объективной рефракцией, и была указана в виде десятичного числа; для лучшего сравнения острота зрения была преобразована в logMAR. Сферический эквивалент рефракции был рассчитан как сферический компонент рефракции плюс половина цилиндрического компонента рефракции. ПЭК была проанализирована и количественно подсчитана с использованием автоматизированного цифрового графического программного обеспечения Image-Net (Topcon Medical Systems, Inc.). Уровень опалесценции водянистой влаги оценивался как среднее арифметическое среди 5 измерений, проведенных подряд за один осмотр.
В исследование были включены сто десять пациентов. Двадцати трем пациентам (20,9%) была проведена операция по удалению катаракты с фемтосекундным сопровождением на обоих глазах. Операции были выполнены раздельно с интервалом в 14 дней.
Рис. 3. Уровень опалесценции водяной влаги (количество фотонов в мс) во времени. На прямоугольниках показаны значения медианы (сплошная серая горизонтальная линия), значения 50-го процентиля (контур коробки) и значения 90-го процентиля (черная сплошная вертикальная линия). Звездочкой отмечена статистически значимая разница (р=0,001) между предоперационными и послеоперационными значениями
Таблица Дооперационные и послеоперационные клинические показатели
Медиана ЦТР увеличилась в первый день после операции. Через неделю после операции ЦТР существенно не отличалась от предоперационных значений (табл., рис. 1). Не было значительных различий в среднем значении ПЭК между дооперационными и ранними послеоперационными визитами или 4-недельными или 3-месячными контрольными осмотрами (табл, рис. 2). В среднем количество фотонов в мс (уровень опалесценции водянистой влаги) увеличилось значительно после операции в течение первых 4 недель, но к концу периода наблюдения снизилось до нормальных значений (табл. 2, рис. 3).
Значения МКОЗ, ЦТР, ПЭК и уровень опалесценции водянистой влаги указывают на то, что использование фемтосекундного лазера в хирургии катаракты было эффективным и атравматичным.
Среднее значение послеоперационной МКОЗ с использованием нового фемтосекундного лазера во время операции по удалению катаракты, по-видимому, сопоставимо с МКОЗ у пациентов, перенесших операцию фемтосекундной лазерной хирургии катаракты с использованием других лазерных установок (Lensx, Alcon Laboratories, Inc.) и обычной факоэмульсификации. Исследование, сравнивающее предсказуемость расчета силы ИОЛ для операции по удалению катаракты, выявило значительно лучшую предсказуемость в группе с фемтосекундным лазерным сопровождением, чем в группе с традиционными операциями по удалению катаракты. Однако наше исследование не выявило статистически значимых различий в среднем значении сфероэквивалента рефракции между до и после фемтосекундной лазерной хирургии катаракты с использованием лазера Femto LDV Z8.
Прямое сравнение послеоперационного сфероэквивалента рефракции между фемтосекундной лазерной хирургией катаракты, выполненной с помощью фемтосекундного лазера Lensar (Topcon Medical Systems, Inc.), и обычной факоэмульсификацией не показало статистически значимой разницы. Сравнение значений сфероэквивалента из ранее упомянутого исследования со значениями сфероэквивалента из нашего исследования показало тенденцию к более точным 3-месячным послеоперационным значениям сфероэквивалента рефракции с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8. Однако критическое рассмотрение этих результатов показывает, что новый низкоэнергетический фемтосекундный лазер не оказывает негативного влияния на сферический компонент рефракции и, следовательно, вероятно, также на расчеты силы ИОЛ.
В нашем исследовании ЦТР была значительно больше в течение 1 дня после операции, чем в предоперационном периоде, но к 1 неделе вновь вернулась к значениям, которые не отличались от значений до операции. Наши результаты отражают те, что были получены в других исследованиях, в которых было обнаружено значительное увеличение ЦТР через 1 день после фемтосекундной лазерной операции по удалению катаракты, но незначительную разницу между 1-й неделей после операции и до операции; при обычной операции по удалению катаракты уровни ОДТ были выше через 1 день после операции, но сопоставимы с фемтосекундной группой через 1 неделю и 1 месяц после операции. Исследование ЦТР после создания лоскута при LASIK с использованием механического микрокератомома обнаружило статистически значимые различия в толщине лоскута в зависимости от времени применения вакуума. Вакуум, связанный с всасыванием во время применения фемтосекундного лазера, вероятно, влияет на кратковременную послеоперационную ЦТР.
ПЭК не показала значительных изменений после 3 месяцев наблюдения, что согласуется и даже несколько лучше, чем результаты других исследований, оценивающих ПЭК после использования фемтосекундного лазера в хирургии катаракты. Тем не менее, значение ПЭК служит маркером травмы роговицы, поэтому низкая энергия импульса и высокая частота потенциально снижают ятрогенную травму глаза во время операции.
Уровни опалесценции водяной влаги были значительно повышены в течение первых недель после операции и вернулись к нормальным значениям через 3 месяца после операции. Abell и др. недавно сообщили, что применение фемтосекундного лазера может уменьшить опалесценцию водянистой влаги в передней камере из-за снижения необходимой энергии факоэмульсификации. Их данные показали почти равные значения опалесценции водянистой влаги между обычной хирургией катаракты и фемтосекундной лазерной хирургией катаракты до операции и статистически значимыми более низкими уровнями вспышек через 1 день и 4 недели после операции в группе фемтосекундной лазерной хирургии катаракты. Значения опалесценции водянистой влаги в нашей группе хирургии катаракты с фемтосекундной лазерным сопровождением были ниже, чем в обычной группе хирургии катаракты в исследовании Abell и др. Однако уровни опалесценции водянистой влаги через 1 день после фемтосекундной лазерной хирургии были выше.
Низкоэнергегетический лазер Femto LDV Z8 является первым по-настоящему мобильным фемтосекундным лазером для хирургии катаракты. Лазерная платформа имеет систему ОКТ, непосредственно интегрированную в наконечник, которая использует оптическую систему лазерного луча для точного выравнивания. Низкая энергия в диапазоне наноджоулей в сочетании с высокой частотой в МГц диапазоне используется для создания хорошо сфокусированных лазерных импульсов. Регулируя энергию одного пятна и увеличивая частоту, можно достичь высокой точности и потенциально меньшего повреждения глаз.
В стандартной операционной комнате все этапы фемтосекундной лазерной хирургии катаракты могут быть выполнены с использованием стандартного операционного микроскопа хирурга без необходимости перемещать пациента во время операции. Это может сократить продолжительность операции и иметь экономические преимущества.
Операция по удалению катаракты с капсулотомией и фрагментацией хрусталика, выполненная с помощью нового фемтосекундного лазера Femto LDV Z8, была безопасной и атравматичной на основании оценки состояния переднего сегмента глаза и остроты зрения. Сфероэквивалент рефракции и, следовательно, расчет силы ИОЛ, были, по крайней мере, такими же точными, как и рефракционные результаты после фемтосекундной лазерной хирургии катаракты с использованием других фемтосекундных лазерных платформ.
