Фемтосекундые технологии в коррекции миопии

     На сегодняшний день близорукость является наиболее распространенной рефракционной патологией, требующей эффективной коррекции. Известно, что до 25% взрослого населения в период наивысшего расцвета физических и творческих сил страдают миопией. Поэтому неудивительно, что рефракционная хирургия — одно из наиболее динамично развивающихся направлений офтальмологии.
    Еще несколько лет назад лазерный кератомлез in situ (LASIK) был методом выбора коррекции аметропии. Быстрое восстановление зрительных функций, высокая предсказуемость рефракционного результата, безопасность — основные преимущества данной технологии [26].
    Однако создание фемтосекундного лазера явилось принципиально новым направлением развития рефракционной хирургии. В настоящий момент все виды фемтосекундных лазеров (ФЛ) позволяют проводить формирование роговичного лоскута [22]. Выполнение фемтолазерных рефракционных операций без использования эксимерлазерных установок стало возможным с разработкой и внедрением в клиническую практику лазера Visumax (Carl Zeiss, Германия). Первая операция методом FLEx (фемтосекундная экстракция лентикулы) выполнена немецкими докторами Sekundo and Blum в 2006 г. [11, 12].
    Дальнейшее совершенствование фемтосекундной хирургии ознаменовалось появлением новой технологии Smile, предусматривающей экстракцию лентикулы через малый разрез.
    Две эти передовые технологии имеют единое брендовое название ReLEx.
    Цель Оценка результатов клинической эффективности рефракционных операций ReLEx у пациентов с миопией средней и высокой степени.
    Материал и методы В исследовании приняли участие три группы пациентов с миопией средней и высокой степени.
     В первую группу вошли 38 пациентов (76 глаз), оперированных методом Smile. Возраст пациентов варьировал от 18 до 36 лет, средний возраст — 26±1,7 года. Женщины из общего числа обследованных составили 28 чел. (73%), мужчины — 10 чел. (27%).
    Во вторую группу вошли 34 чел. (68 глаза), прооперированных по методике FLEx. Средний возраст составил 27±1,6 лет (от 18 до 37 лет), из них мужчины — 9 чел. (26%), женщины — 25 чел. (74%).
    Третья группа состояла из 30 чел. (60 глаз), коррекция миопии у которых проводилась методом LASIK. Возраст пациентов варьировал от 19 до 30 лет, средний возраст — 24±2,1 года. Женщины составили 20 чел. (67%), мужчины — 10 чел. (33%) из общего числа обследованных субъектов.
    Острота зрения до операции без коррекции, с коррекцией, дооперационный сферический и цилиндрический компонент рефракции во всех трех группах были сопоставимы (табл. 1).
    В ходе операции ReLEx происходит формирование оптической линзы (лентикулы) в толще роговицы с помощью лучей фемтосекундного лазера, которые фокусируются на точно заданной глубине, образуя небольшой пузырек микоплазмы. Наличие кавитационных пузырьков приводит к расслаиванию роговицы и формированию лентикулы. Удаление (экстракция) выкроенной в толще роговицы лентикулы (рис. 1) выполняется через малый разрез длиной от 3,12 до 6,64 мм без формирования традиционного клапана роговицы. Необходимо отметить, что глубина формирования передней поверхности лентикулы соответствует 100-120 мкм и зависит от исходной толщины роговицы, а также от степени миопии.
    В отличие от метода Smile, при операции по методу FLEx удаление лентикулы происходит после формирования и подъема роговичного лоскута преимущественно толщиной 100110 мкм [13].
    Операции LASIK проводились по стандартной технологии с помощью эксимерного лазера Nidek EC5000 CX II (Nidek, Япония) и микрокератомов Nidek MK-2000 (Nidek, Япония) и Moria Evolution 3E (Moria, Франция).
     С февраля по декабрь в Иркутском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова было сделано 216 операций методом FLEx и 587 операций Smile.
    Полностью оценить до- и послеоперационный период нам удалось у 38 пациентов первой группы и 34 пациентов второй. Для анализа изменений параметров роговицы и зрительных функций всем больным проводилось стандартное офтальмологическое обследование до операции и после с кратностью 1 день, 1 и 3 мес.
    Состояние роговицы оценивалось на сканирующем приборе переднего отрезка глаза Pentacam (Oculus, Германия). Субъективная оценка качества зрения проводилась методом анкетирования пациентов с помощью стандартных тестов VF-14 по 5-балльной шкале. Предлагались 14 ситуаций, встречающихся в повседневной жизни.
    Результаты Как видно из данных, представленных в табл. 2, уже на следующий день после операции монокулярная некорригированная острота зрения вдаль после Smile была на 16% выше, чем после FLEх, и на 19% выше, чем после эксимерлазерной операции. Это, по нашему мнению, связано с меньшей площадью деэпителизации роговицы вследствие малого доступа и полной адаптацией интерфейса.
    Бинокулярная некорригированная острота зрения вдаль в первые сутки после операции Smile и FLEх была достоверно выше, чем после LASIK, и составила 0,95±0,06, 0,84±0,02 и 0,8±0,03 соответственно.
    Важно подчеркнуть, что повышение остроты зрения после операций ReLEx происходило постепенно. Максимальный результат, в большинстве случаев немного превышающий значение корригированной остроты зрения в дооперационном периоде, был достигнут к 3 мес. Необходимо отметить, что к этому времени не отмечено ни одного случая регресса рефракционного эффекта.
    Данные, полученные при обследовании пациентов на ОСТ Cirrus 4000 (Carl Zeiss, Германия) (рис. 2), свидетельствуют о том, что фемтосекундные лазеры позволяют создать поверхностный лоскут с прецизионно точной и ровной толщиной на всем протяжении [4, 20, 21, 28]. Точность фемтосекундного реза составляет ±5 мкм, в отличие от микрокератома (±20-25 мкм), что соответствует литературным данным [2, 5, 6]. Это является большим преимуществом рефракционной хирургии и позволяет реабилитировать пациентов с тонкими роговицами [1, 9, 27]. Кроме этого, ОСТ-исследование показало, что операции Smile, в отличие от LASIK и FLEх, не сопровождаются образованием микрострий, что, на наш взгляд, связано со стабильностью периферии роговицы и достаточно малым корнеальным разрезом [10, 14, 19]. При биомикроскопии у пациентов после эксимерлазерной операции в 2 случаях отмечались микрострии, расположенные преимущественно вне оптической зоны.
     Оценка преломляющей силы роговицы с помощью Pentacam-исследований также убедительно показала преимущество операций ReLEх, особенно Smile [3, 9]. Кератотопограмма после фемтосекундных операций носила более регулярный характер, отличалась выраженной кератотопографической однородностью, а также имела более широкую и четкую оптическую зону по сравнению с состоянием роговицы после LASIK (рис. 3).
    Кроме объективной оценки полученных функций, пациентам проводилась субъективная оценка качества зрения. Анкетирование больных включало вопросы о возможности и удобстве вождения автомобиля в темное время суток, о времени комфортной работы на компьютере, о переносимости зрительных нагрузок на различном расстоянии. В целом, после операции Smile и FLEх субъективная удовлетворенность качеством зрения была выше, чем после эксимерлазерных операций (4,97±0,1, 4,94±0,5 и 4,15±0,1 соответственно), что объясняется более коротким периодом реабилитации и редко встречающимися эффектами halo и glare, характерными для небольшой оптической зоны [18].
    Необходимо отметить, что любая хирургия, в том числе и рефракционная, не исключает возможность возникновения осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, особенно на этапе освоения новых технологий. При выполнении первых 100 операций по технологии ReLEх не было отмечено серьезных осложнений, сопровождающихся снижением функционального результата.
    Так, в одном случае, во время фемтодиссекции клапана толщиной 100 мкм, произошел локальный прорыв газа в горизонтальную и вертикальную плоскость с образованием непрозрачного пузырькового слоя (OBL) (рис. 4), что обусловило необходимость в более «жесткой» механической отсепаровке лоскута [16, 24]. Легкая инфильтрация роговицы, наблюдаемая в послеоперационном периоде в зоне, соответствующей прорыву газа, была купирована назначением адекватной гормональной терапии [15].
    Еще одна проблема, с которой нам пришлось встретиться на начальном этапе, возникла при формировании тонкого лоскута (100 мкм). В данном случае за счет вертикального прорыва газа и локального повреждения боуменовой мембраны в районе шарнира произошло отслоение эпителия, не затрагивающее оптическую зону [25]. Не трогая этот участок, лоскут был отсепарован и поднят, лентикула отслоилась свободно. В послеоперационном периоде отмечено стандартное течение, получена высокая острота зрения.
    Любая нестандартная ситуация в ходе операции требует индивидуального подхода. Интересным является случай, возникший у пациентки, длительное время носившей мягкие контактные линзы. На этапе формирования тонкого роговичного лоскута произошел прорыв газа в вертикальную и горизонтальную плоскость таким образом, что полностью прорезался шарнир и непроизвольно создался доступ, через который была проведена операция по методике «псевдосмайл». В месте шарнира сформирован ход в интрастромальную полость, лентикула выделена и удалена через сформировавшийся разрез (рис. 5). Полость промыта раствором BSS, края адаптированы тупфером. Поставлена контактная линза, которая была снята через сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, рефракционный результат хороший.
    Особенностью операций ReLEx является меньшая, в отличие от LASIK, величина вакуума [7, 8]. Поэтому неадекватное поведение пациента или резкие движения глаз в ходе лазерного этапа операции могут привести к потере вакуума, остановке операции и отеку роговицы при повторных установках treatment pack (рис. 6). В таких случаях принимается решение о переносе операции. Операцию продолжают, если потеря вакуума произошла на этапе формирования роговичного лоскута, когда лентикула уже четко сформирована. Для продолжения операции и получения оптимального лоскута необходимо уменьшить диаметр клапана на 0,2 мм.
    Клинический опыт показал, что фемтосекундные технологии позволяют провести отсроченное повторное выполнение операции, если она была прервана на любом лазерном этапе ее выполнения. Так, у одного из пациентов на этапе формирования верхней поверхности лентикулы и вреза из-за резкого поворота головы был сорван вакуум. Через месяц пациент был вновь взят на оперативное лечение по этой же технологии с изменением параметра размера вреза с 45° до 90°. Операция прошла без осложнений, лентикула четко и полностью выделена и удалена. Получен отличный рефракционный эффект (острота зрения в первые сутки после операции 1,0).
    Необходимо отметить, что даже при имеющихся сложностях, связанных с экстракцией лентикулы и формированием роговичного лоскута, все они поправимы и не влияют на продолжение и исход операции, тем самым делают оперативное вмешательство по методике ReLEх более безопасным и предсказуемым, в отличие от LASIK, где зачастую встречаются более серьезные и снижающие корригированную остроту зрения осложнения [9, 17, 23].
    Выводы Преимуществами технологии ReLEх являются безопасность, безболезненность, стабильность результатов, высокий уровень полученного качества зрения, а также возможность продолжения операции при потере вакуума, коррекция миопии при наличии тонкой роговицы, отсутствие неприятных звуков и запаха в ходе операции, что немаловажно для адекватного поведения пациента. Клинические результаты и анализ полученных осложнений в ходе операции ReLEх свидетельствуют о том, что фемтосекундная экстракция лентикулы является высокоэффективной, хотя и технически более сложной операцией в период освоения технологии.
    
    Поступила 03.02.2014
    
    Щуко А.Г., Писаревская О.В., Букина В.В., Юрьева Т.Н. Фемтосекундые технологии в коррекции миопии // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 33-38.