Фемтосопровождение при выполнении различных видов кератопластики

    Актуальность

     Диссекция тканей с помощью излучения фемтолазера является уникальным по точности способом формирования различных разрезов в роговице. Фемтодиссекция вслед за рефракционной хирургией роговицы стала широко использоваться при выполнении различных видов кератопластики, причем как на глазах реципиентов, так и на донорской роговице [3-8]. Осуществляются попытки использовать фемтолазер при подготовке донорской роговицы в глазном банке. Различные фемтолазерные офтальмологические установки, используя общие физические основы фемтолазерного излучения, отличаются конструктивно друг от друга, имеют разные функциональные возможности [2]. Опыт работы на разных установках полезен для выбора оптимальных методик фемтосопровождения кератопластики.

    Цель – оценить качество фемторазрезов при выполнении сквозной, передней глубокой послойной и задней эндотелиальной кератопластики у пациентов с различной патологией роговицы.

    Материал и методы

    Всего с января 2015 г. было выполнено 36 операций кератопластики с фемтосопровождением (табл.). Пациентам проводилось расширенное предоперационное обследование, включающее в зависимости от состояния роговицы оптическую, ультразвуковую или когерентную пахиметрию, измерение глубины передней камеры. Фемтодиссекция роговиц реципиентов, донорской роговицы выполнялась на фемтолазерной установке Femtec 520F (Technolas Perfect Vision, Германия). Использовались программы Penetrated Keratoplasty (для сквозной кератопластики), Lamellar Keratoplasty (для передней глубокой послойной и задней эндотелиальной кератопластик).

    В качестве донорской роговицы использовался материал для восстановления роговицы (МВР) производства глазного банка «Айлаб», г. Москва. Для выполнения фемторазрезов материал помещался в искусственную переднюю камеру производства ООО «Медин-Урал», г. Екатеринбург.

    Качество фемтотрепанации и диссекции роговицы донора и реципиента интраоперационно оценивалось по степени легкости рассечения фемтомостиков тупым инструментом, необходимости использования режущих инструментов. Качество адаптации трансплантата и роговицы реципиента в послеоперационном периоде оценивали биомикроскопически и с помощью оптической когерентной томографии (OCT).

    Результаты и обсуждение

    Трепанация роговицы является одним из наиболее важных и сложных этапов сквозной и послойной кератопластик. Известно, что приживление трансплантата роговицы, послеоперационный астигматизм на трансплантате во многом зависят от качества выполненной трепанации на глазу реципиента и донора [1]. Ровный, с вертикальными краями трансплантат лучше адаптируется в трепанационном отверстии, при условии, что край трепанационного отверстия тоже имеет ровные, строго вертикальные края. Однако выполнить качественную трепанацию с соблюдением этих условий порой весьма затруднительно. Под давлением трепана глазное яблоко с наклоном смещается в орбиту, ротируется при вращательных движениях трепана. Неравномерный нажим края трепана, в том числе вакуумного, приводит к «заваливанию» края трепанационного отверстия, неравномерному просечению роговицы по толщине. Фемтотрепанация лишена этих недостатков.

    На установке Femtec 520F отсутствует возможность перемещения фемтопаттерна после стыковки интерфейса с роговицей. Поэтому при выполнении фемтотрепанации на глазу реципиента, для получения правильной центрации, предварительно производили отметку маркером анатомического центра роговицы под микроскопом с коаксиальным освещением. Эту процедуру выполняли при сквозной и передней глубокой послойной кератопластиках. Оптимальными режимами фемтоимпульсов, позволяющими произвести полную фемтотрепанацию роговицы на заданную глубину, оказались: Bed Energy – 900 nJ, Bed Spacing – 6,0 микрон. Угол вреза (Rim Cut Angle) для сквозной и передней послойной кератопластик был 90°. Во избежание повреждения радужки при сквозной фемтотрепанации, дополнительную глубину просечения (Rim Height Bonus) не превышали более чем на 100 микрон. При этом ориентировались на глубину передней камеры на диаметре 8,0 мм. При выполнении фемтодиссекции при глубокой послойной кератопластике остаточная толщина роговицы составила 50 микрон. Минимизировать остаточную толщину роговицы представляется опасным ввиду возможности микроповреждений десцеметовой оболочки. Ни в одном случае не было опорожнения передней камеры.

    При выполнении сквозной фемтотрепанации материала для восстановления роговицы искусственная камера полностью заполнялась сбалансированным раствором. Необходимо щадящее удаление эпителиального слоя для достижения максимальной прозрачности роговицы. Вакуумное кольцо не использовалось, режим вакуума на фемтоустановке принудительно отключался. Отсутствие вакуумной поддержки вызывает постепенное снижение давления в камере, достигнутое во время стыковки интерфейса и роговицы, приводит к ухудшению контакта интерфейса с роговицей. Для поддержания давления в искусственной камере необходимо пережать зажимом силиконовые трубки, идущие к шприцам со сбалансированным раствором.

    Оптимальными режимами фемтотрепанации, позволяющими произвести полное просечение материала для восстановления роговицы, оказались: Bed Energy – 1300 nJ, Bed Spacing – 6,3 микрон. Угол вреза, как и при фемтотрепанации на глазу реципиента, был 90°. Диаметр фемтотрепанации донорского материала был на 250 мкм больше, чем при формировании трепанационного ложа на глазу реципиента.

    Фемтотрепанация материала для восстановления роговицы для целей задней эндотелиальной кератопластики осуществлялась со стороны эндотелиального слоя. Для этого роговица фиксировалась в искусственной камере эндотелием вверх. При повышении давления в камере происходило выворачивание роговицы, и она принимала сферическую форму. Использовалась программа Lamellar Keratoplasty со следующими оптимальными параметрами: Bed Energy – 900 nJ, Bed Spacing – 5,5 микрон, диаметр 9,0 мм, глубина (толщина лоскута) 160 микрон.

    Качество сквозной фемтотрепанации и диссекции на глазах реципиентов было хорошим. В подавляющем большинстве случаев удаление роговичного диска осуществлялось без дополнительного использования режущих инструментов. Качество сквозной фемтотрепанации материала для восстановления роговицы было хуже и в 25% случаев потребовало досечения глубоких режущим инструментом. Объясняется это тем, что разная степень отека консервированного материала ухудшает качество фемтовоздействия. Во всех случаях достигалась хорошая адаптация сквозного донорского роговичного диска в трепанационном ложе после наложения провизорных швов. Это объясняется ровными краями после трепанации и стандартно большим диаметром донорского роговичного диска. В целом это позволяло в дальнейшем производить наложение кругового шва на глубокой передней камере, без риска ушивания в рану радужки. По данным биомикроскопии и OCT в ближайшем послеоперационном периоде адаптация сквозного и послойного роговичного диска была хорошей по всей окружности.

    Отделение эндотелиального лоскута роговицы происходило без затруднений и без дополнительной травмы эндотелия. Выбранная толщина лоскута являлась оптимальной для его имплантации и свободного расправления в передней камере. В течение 1 мес. после операции толщина лоскута уменьшалась на 35-40%.

    Заключение

    Использование фемтолазера в ходе выполнения различных видов кератопластики обеспечивает высокое качество трепанации и диссекции роговицы на глазу реципиента. Качество трепанации донорской роговицы зависит от степени ее отека, что в свою очередь связано со сроком консервации. В целом фемтосопровождение упрощает и стандартизирует наиболее сложный и важный этап кератопластики – трепанацию роговицы. Это в свою очередь приводит к уменьшению интраоперационных рисков и повышению качества хирургии. Требуются дополнительные наблюдения для оценки отдаленных биологических и функциональных результатов кератопластики с фемтосопровождением.