В то же время недавно проведенный сравнительный анализ эффективности субтотальной витрэктомии и витрэктомии в сочетании с пилингом ВПМ показал, что процент анатомического успеха после пилинга не намного выше, чем после витрэктомии, а улучшение зрительных функций при условии достижения анатомического результата выше в группе витрэктомии [10]. Следовательно, субтотальная витрэктомия, при которой максимально полно удалено стекловидое тело с поверхности сетчатки в окружности разрыва, позволяет добиться хороших анатомических результатов и более высоких зрительных функций и избежать осложнений, связанных с процедурой пилинга.
Рис. 1. Культура ретинального пигментного эпителия человека (РПЭЧ): а) интактная культура РПЭЧ (ув. х100); б) контроль: культура РПЭЧ, обработанная фосфатным буфером и трипановым синим; единичные клетки несколько округлились, на небольших участках нарушение монослоя, часть клеточных ядер прокрашена трипановым синим (ув х100); в) опыт: культура РПЭЧ, обработанная раствором коллализина 15 КЕ в фосфатном буфере и трипановым синим, экспозиция – 5 мин; единичные клетки несколько округлились, нарушение монослоя на некоторых участках, картина клеточного пласта сопоставима с контролем (ув. х100)
Рис. 2. Сканирующая электронная микроскопия поверхности сетчатки макулярной области: а) макулярная область после витрэктомии – на поверхности сетчатки тонкий слой стекловидного тела; б) то же, но после дополнительной аппликации 15 КЕ коллализина в течение 5 мин – слой стекловидного тела нарушен; в) интактные волокна стекловидного тела на поверхности сетчатки; г) дезорганизация волокон стекловидного тела на поверхности сетчатки под действием коллализина
Цель повышение результативности хирургического лечения и снижение количества осложнений у больных ИМР.
Материал и методы
Экспериментальные исследования
Мы использовали препарат коллализин, выпускаемый Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток и разрешенный для интравитреального применения. Коллализин представляет собой лиофилизированную бактериальную коллагеназу — протеолитический фермент, обладающий высокой субстратной специфичностью и воздействующий только на коллаген. Исследования В.Ф. Даниличева с соавт. показали, что активность фермента, введенного в витреальную полость сохраняется в течение 3 суток [1]. На этом основаны рекомендации по интравитреальному введению коллагеназы: 1 КЕ интравитреально каждые 3 дня. Опираясь на законы кинетики ферментативных реакций, можно подобрать такие условия, при которых большее количество фермента за меньший промежуток времени гидролизует такое же количество субстрата (в нашем случае коллагена), что 1 КЕ гидролизует за 72 часа. Искомая доза коллализина при соответствующем времени экспозиции будет эквивалентна дозе, рекомендованной в инструкции по применению препарата. Для определения эквивалентной дозы был проведен сравнительный полуколичественный анализ продуктов гидролиза коллагена IV типа, полученных при различном времени гидролиза различными концентрациями препарата коллализин. Для разделения продуктов реакции был применен метод одномерного гель-элекрофореза, позволяющий по оптической плотности электрофоретических пятен определить количество содержащегося в них белка. Затем была проведена масс-спектрометрическая идентификация белков и их фрагментов и верификация их по протеомным базам данных.
С учетом полученных результатов были выполнены токсикологические исследования на культуре клеток для подтверждения безопасности эквивалентной дозы. Исследования проводились в соответствии с ГОСТ Р ИСО 10993.5-99 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 5. Исследование на цитотоксичность: методы in vitro». Дополнительно нами было изучено влияние коллализина в концентрациях, не оказывающих цитотоксического действия на культуру ретинального пигментного эпителия человека (РПЭЧ).
Однако, учитывая локальное применение препарата, для достижения желаемого эффекта может быть достаточно и меньшей дозы. Поэтому следующим этапом после определения безопасной дозы явилось выяснение минимальной эффективной дозы и минимального времени экспозиции препарата коллализин, необходимых для разрушения остаточных волокон СТ и ВПМ в макулярной области. Исследование было проведено на 14 парных трупных человеческих глазах. На всех глазах в условиях операционной была проведена субтотальная витрэктомия, и после заполнения витреальной полости воздухом на макулярную область был нанесен 0,1 мл раствора коллализина, содержащий 5, 15, и 30 КЕ препарата. Время экспозиции составило 5 и 15 мин на каждую концентрацию. Длительность экспозиции больше 15 минут не рассматривалась, так как была принята не технологичной. Затем препарат аспирировали, витреальную полость промывали и заполняли физиологическим раствором. Глаза фиксировали в глутаральдегиде и после соответствующей подготовки готовили препараты заднего отрезка глаза. Препараты напыляли золотом и изучали методом сканирующей электронной микроскопии. После завершения экспериментальных исследований и определения значения минимальной эффективной дозы коллализина мы перешли к клиническим исследованиям.
Клинические исследования
Клинические исследования базируются на сравнительном анализе клинико-функционального состояния 49 глаз 49 больных с ИМР 3 и 4 стадий до и после хирургического вмешательства, включающего в себя субтотальную витрэктомию и аппликацию 0,1 мл раствора коллализина на макулярную область или субтотальную витрэктомию и пилинг ВПМ в окружности разрыва. Всем пациентам до и после операции выполняли рутинные офтальмологические обследования. Дополнительно были проведены оптическая когерентная томография (ОКТ), микропериметрия и флюоресцентная ангиография (ФАГ).
Больные были разделены на две группы. В основной группе (29 глаз) была выполнена витрэктомия в сочетании с аппликацией коллализина. Операция включала в себя проведение субтотальной витрэктомии, контрастирование кортикальных отделов стекловидного тела суспензией кортикостероида, их гидросепарацию и удаление. Полость СТ заполняли стерильным воздухом и на макулярную область наносили 0,1 мл раствора коллализина, экспонировали несколько минут и тщательно аспирировали, полость СТ промывали физиологическим раствором и тампонировали газо-воздушной смесью. Во всех случаях для профилактики осложнений пациентам внутривенно вводили ингибитор протеаз апротинин. В контрольной группе (20 глаз) проводили субтотальную витрэктомию и циркулярный пилинг ВПМ в окружности разрыва. Операцию завершали тампонадой газо-воздушной смесью.
Результаты и обсуждение
В результате одномерного гель-электрофореза и сопоставления оптической плотности электрофоретических пятен с контролем было показано, что дозе препарата коллализин в 1 КЕ при инкубации 72 ч (т.е дозе, рекомендованной в инструкции по применению) по выходу продуктов гидролиза эквивалентна доза 27 КЕ при инкубации 30 мин. Токсикологические исследования показали, что коллализин нетоксичен в дозе до 120 КЕ при инкубации до 10 мин и проявляет незначительную токсичность в дозах от 30 до 120 КЕ и инкубации от 30 мин до 3 ч. Воздействие дозы от 15 до 30 КЕ при времени экспозиции 30 мин на культуру пигментного эпителия человека соспоставимо с контролем и не оказывает выраженного воздействия на структуру клеточного пласта и форму клеток (рис. 1а-в). Суммируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что можем работать в безопасном диапазоне от 1 до 27 КЕ и времени нахождения фермента в витреальной полости не более 30 мин.
Анализ изображений поверхности сетчатки, полученных методом сканирующей электронной микроскопии, показал, что разрушение остатков СТ и ВПМ происходит уже при введении 15 КЕ и времени воздействия препарата 5 мин (рис. 2а-г).
Таким образом, в клинических исследованиях мы использовали дозу 15 КЕ при экспозиции 5 мин. При проведении операции было видно, что в основной группе поверхность сетчатки и края разрыва после аппликации фермента были свободны от стекловидного тела, в то время как в контрольной группе, даже после удаления ВПМ, в большинстве случаев можно было видеть остаточные волокна СТ, фиксированные к краю разрыва. Их визуализация облегчалась контрастированием суспензией кортикостероида. Послеоперационный период в обеих группах протекал без особенностей, в основной группе мы не наблюдали каких-либо специфических осложнений, связанных с введением ферментов, и повышения проницаемости сосудов, что подтверждается флюоресцентной ангиографией на 1-е сутки после операции (рис.3).
Результаты хирургического лечения мы оценивали по следующим основным критериям: динамика максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), процент функционального и анатомического успеха и процент рецидивов макулярного разрыва (таблица).
Острота зрения в позднем послеоперационном периоде в основной группе по сравнению с контрольной была несколько выше, процент анатомического успеха составил 89,2 и 90,4%, частота рецидивовов 9,1 и 5,3% соответственно.
Выводы
1. Предлагаемая доза коллализина для локального временного интравитреального введения не превышает дозу, эквивалентную рекомендованной в инструкции по применению, является нетоксичной и эффективно разрушает остатки стекловидного тела на поверхности сетчатки в зоне нанесения.
2. Добавочная ферментная витрэктомия с применением коллализина не вызывает специфических осложнений и по функциональному и анатомическому эффекту сопоставима с эффектом пилинга ВПМ. Добавочная ферментная витрэктомия может служить методом выбора в хирургическом лечении макулярных разрывов.
