Фильтрационная хирургия врождённой глаукомы у детей – вискосинустрабекулотомия

     Врождённая глаукома (ВГ) продолжает оставаться одной из основных причин необратимой слепоты и инвалидности по зрению, в связи с чем лечение данного заболевания остаётся весьма актуальной проблемой детской офтальмологии [9, 16]. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения врождённой глаукомы. Избыточное рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) снижает эффективность антиглаукоматозных операций. Рубцевание происходит в результате процессов адгезии раневых поверхностей, развития асептического воспаления и заместительной регенерации в области произведенного хирургического вмешательства [10]. Учитывая особенности детского организма, заместительная регенерация тканей в детском возрасте идёт значительно быстрее, следовательно, одним из путей решения данной проблемы является поиск различных методик и материалов, использование которых позволит снизить интенсивность процессов рубцевания в зоне оперативного вмешательства.

    

    Цель

    Изучить в эксперименте особенности регенерации путей оттока ВГЖ после фильтрационной антиглаукоматозной операции c применением вискоэластика и эффективность разработанной вискосинустрабекулотомии при хирургии врождённой глаукомы у детей.

    

    Материал и методы

     Экспериментальное исследование проведено на 15 кроликах (28 глаз) породы шиншилла одного возраста (5-6 мес.) и веса (2,5-3,5 кг), у которых на правых (опытных) глазах выполнялась операция стандартной синустрабекулотомии с использованием дисперсионного вискоэластика Viscoat, введенного в переднюю камеру, между лоскутами склеры, склерой и конъюнктивой в зоне вмешательства, а на левых глазах этих же кроликов (контрольных) вискоэластик во время операции не вводился. Животные выводились из эксперимента на 3-и, 10-ые и 30-ые сутки после операции. Энуклеация проводилась сразу после забоя животных. Для светооптического иccледования энуклеированные глаза фиксировали в 10%-ном растворе формалина, заключали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для ультраструктурного изучения зона оперативного вмешательства фиксировалась в 2,5%-ном растворе глютаральдегида на фосфатном буфере при значении рН=7,4 с последующей дофиксацией 1%-ным раствором осмиевой кислоты, затем образцы обезвоживались в спиртах восходящей крепости и ацетоне, заключение материала производилось в смеси эпона-арилдита.

    Полученные результаты экспериментальных исследований легли в основу разработки оригинального способа хирургического лечения врождённой глаукомы — козырьковой вискосинустрабекулотомии [2], который заключается:

    - в разрезе и отсепаровке конъюнктивы и теноновой оболочки к лимбу;

    - выкраивании поверхностного склерального лоскута (8х5 мм);

    - образовании «козырька» глубоких слоёв склеры путём нанесения надрезов внутренних слоёв перпендикулярно к лимбу до вскрытия передней камеры и произведения по показаниям 1 или 2 базальных иридэктомий;

    - соединение надрезов микроножницами в косом направлении с одновременным вскрытием Шлеммова канала, трабекулярной зоны и мезодермальной ткани;

    - шовной фиксации поверхностного лоскута склеры на прежнее место;

    - введении вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, в переднюю камеру через дополнительный парацентез, между поверхностным и глубоким лоскутами склеры, теноновой оболочкой и конъюнктивой в зоне операции (рис. 1-3).

    Прооперированы 60 глаз у 38 детей (в основном — 32 ребёнка в возрасте до 24-х мес. жизни; преимущественно — 54 глаза с простой врождённой глаукомой и 6 — в сочетании с синдромами Стюрж-Веббера, Аксенфельда, Ригера). Превалировала — 40 глаз (66,7%) — далеко зашедшая стадия врождённой глаукомы. Клинически наблюдались светобоязнь, слёзотечение, блефароспазм, беспокойное поведение. Диаметр роговицы во всех случаях превышал возрастную норму и колебался от 12 до 16,5 мм. Отёк и диффузные помутнения роговицы (рис. 4) отмечены на 45 глазах, визуализировались трещины десцеметовой оболочки. ВГД было повышено от 23 до 45 мм рт.ст., что в среднем составило 29,9±4,8 мм рт.ст. По данным УЗ-биометрии передняя камера была глубокой и составила в среднем 3,7±0,5 мм. Передне-задний размер глаза (ПЗО) значительно превышал возрастные показатели и варьировал от 19,6 до 29 мм, в среднем был равен 23,3±1,8 мм. При гониоскопии выявлялся гониодисгенез I ст. — 5 глаз (8,3%); II ст. — 31 глаз (51,7%); III ст. — 24 глаза (40%).

    

    Результаты и обсуждение

     При светооптическом и ультраструктурном исследовании препаратов на 3 сутки в зоне оперативного вмешательства на опытных глазах отмечалось наличие сформированного раневого канала, в котором (в четырёх из пяти глаз) можно было обнаружить вискоэластик (рис. 5). Миофибробласты на 3 сутки в срезах не обнаруживались. Наблюдались слабовыраженные признаки дегенерации склеры и её воспалительной инфильтрации, встречались рыхло расположенные коллагеновые волокна.

    На контрольных глазах на 3 сутки раневой канал был сохранён, однако в области раневого канала обнаруживались клетки типа миофибробластов, которые располагались в большом количестве (рис. 6) в виде пласта по краю разреза между рыхло лежащими остатками коллагеновых волокон: наблюдались более выраженные признаки воспалительной инфильтрации тканей по сравнению с контролем.

    На 10 сутки на опытных и контрольных глазах раневой канал визуализировался. При этом в опыте обнаруживались слабовыраженные признаки дегенерации склеры и её воспалительной инфильтрации. Миофибробластов было незначительное количество, по краям раневого канала визуализировалось небольшое количество коллагеновых волокон, а также веретенообразных юных фибробластов. В контроле в этот срок выявлялись признаки базофильной дегенерации коллагена склеры, а также инфильтрация её лимфоцитами в месте дегенерации, более выраженные признаки формирования соединительной ткани, сопровождающиеся скоплением большого количества миофибробластов и образованием коллагеновых волокон. Отмечалось формирование грубоволокнистой соединительной ткани. Местами сохранялись небольшие электронно-прозрачные участки, перемежающиеся с рыхло расположенными пучками коллагеновых волокон, клетками и их отростками.

    Спустя 1 мес. после оперативного вмешательства на опытных глазах определялся четкий фистулизирующий канал, сообщающий субконъюнктивальное пространство с областью ресничного тела (рис. 7). Ультраструктурно в области склерального разреза соединительнотканные элементы были расположены рыхло, архитектоника волокнистой ткани не упорядочена. Между соединительнотканными элементами встречались электронно-прозрачные участки различной формы и размеров. Здесь же присутствовали фибробласты в небольшом количестве.

    В контроле через 1 мес. на месте раневого канала сформировалась рубцовая ткань. Фистулизирующий канал не обнаруживался. В области склерального разреза определялись пучки из толстых коллагеновых волокон с отчетливой поперечной исчерченностью и большим числом фибробластов.

    В клинике при проведении оперативного лечения по разработанной методике с использованием вискоэластика во всех случаях удалось сформировать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости c формированием в послеоперационном периоде на всех глазах разлитой фильтрационной подушечки, ВГД (пальпаторно) снизилось до нормы. Роговица просветлела с купированием её отёка, передняя камера стала средней глубины, зрачок свободный, реагировал на действие миотиков и мидриатиков.

     Детальное офтальмологическое обследование в условиях общей анестезии, проведенное через 3 мес. после операции, показало, что оперированные глаза оставались спокойными. Роговица сохраняла прозрачность. Фильтрационная подушечка была хорошо выраженной, плоской, функционирующей. Ни в одном случае не было получено деформаций зрачка и образования синехий (рис. 8). При гониоскопии в зоне операции визуализировалась фильтрационная щель. ПЗО уменьшился и в среднем составил 23,0±1,7 мм. На 59 глазах (98,3%) ВГД было компенсировано — от 14 до 23 мм рт.ст. (при измерении тонометром Маклакова), что в среднем составило 18,8±3,1 мм рт.ст. На 1 глазу у ребёнка, оперированного в 3-х мес. возрасте с далеко зашедшей простой врождённой глаукомой, ВГД было 30 мм рт.ст. и компенсировано назначением гипотензивных капель.

    Через 6 мес. были обследованы 37 глаз. Клинически роговица оставалась прозрачной, фильтрационная подушечка была выражена. На 36 глазах (97,3%) ВГД компенсировано — от 16 до 23 мм рт.ст., что в среднем составило 18,1±1,9 мм рт.ст. На 1 глазу у того же ребёнка ВГД оставалось компенсированным под гипотензивными каплями.

    Дополнительная оценка состояния сформированных путей оттока после операции козырьковой вискосинустрабекулотомии проводилась с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) зоны фильтрационной подушечки. При этом определялись интрасклеральные (между поверхностным склеральным лоскутом и его ложем) и субконъюнктивальные щелевидные пространства, сообщающиеся с передней камерой (рис. 9, 10).

    Для подавления рубцовых процессов в хирургии глаукомы используются различные антиметаболиты (цитостатики), дренажи, обеспечивающие направленный отток водянистой влаги, различные ауто-, алло- и ксенотрансплантаты [4, 6, 11]. Цитостатики митомицин С и 5-фторурацил снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов путём токсического воздействия, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Однако использование митомицина С при хирургии врождённой глаукомы рекомендуется использовать лишь в случаях рефрактерной глаукомы, поскольку последние негативно влияют на незрелые ткани растущего глаза (митомицин С угнетает синтез нуклеиновых кислот — ДНК, РНК и белка). При этом в послеоперационном периоде отмечались серьёзные осложнения: несостоятельность конъюнктивальных швов, выраженная гипотония, а также имели место случаи развития эндофтальмитов, катаракты, отслойки сетчатки [5, 12, 17].

    Использование дренажей — один из способов снижения и удержания офтальмотонуса. Способность дренажей контролировать ВГД в случаях с высоким риском послеоперационного рубцевания доказывается многочисленными работами. Следует отметить, что ткани глаза ребёнка достаточно чувствительны к присутствию инородного тела и реактогенны, что также ведёт к развитию рубцовых процессов, а нередко — и к отторжению дренажей из искусственного материала. При использовании аллодренажей из полосок аутосклеры со временем эффект операции снижался, авторы объясняли это быстрым заживлением фиброзной капсулы и закрытием просвета рубцовой тканью [6].

    Stegmann R. впервые (1999) применил вискоэластик в хирургии глаукомы, разработав операцию вискоканалостомии, которая была направлена на активацию переднего пути оттока внутриглазной жидкости через расширенный просвет Шлеммова канала к венозным коллекторам и к сосудам эписклеры, что достигалось путём введения когезивного вискоэластика Healon [18].

     С целью предотвращения развития ряда операционных и послеоперационных осложнений при хирургии эксфолиативной глаукомы Ботабекова Т.К. с соавт. (2005) и Клюев Г.О. с соавт. (2005) предложили вводить вискоэластики в переднюю камеру с целью поддержания объёма, что позволяло сохранять глубину передней камеры и избежать смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, резкого перепада ВГД при фильтрационных операциях, гипотонии и измельчения передней камеры, развития отслойки сосудистой оболочки и других осложнений в послеоперационном периоде. Аубакирова А.Ж. (2005) предложила использовать вискоэластик в хирургии врождённой глаукомы у детей, отмечая его позитивное действие в предупреждении геморрагических осложнений во время операции [1, 3, 7].

    Как показал наш собственный опыт, рассечение угла передней камеры при врождённой глаукоме у детей сопровождается кровотечением. Следует отметить, что вмешательства на васкуляризированных тканях (в частности мезодермальной ткани, выстилающей угол передней камеры при врождённой глаукоме), как правило сопровождается геморрагическими операционными осложнениями различной интенсивности. Возможно, именно кровотечения при производстве гониотомии повлияли на эффективность этого вмешательства, сделав его непопулярным в настоящее время. Использование вискоэластика в ходе операции позволяет значительно уменьшить интенсивность кровотечения, поскольку вискоэластик «тампонирует» просвет кровеносного сосуда. Дополнительные порции вискоэластика, введенные в переднюю камеру через дополнительный парацентез (по разработанной нами методике), позволяют «выдавить» излившуюся кровь не только из передней камеры, но и далее по ходу фильтрационного канала.

    Гиалуроновая кислота (гиалуронат) является естественной составляющей соединительной ткани. Первый вискоэластичный препарат был создан из очищенного гиалуроната в конце 1960-х гг. с первым названием — противовоспалительная фракция Na-гиалуроната. В 1983 г. была представлена первая комбинация вискохирургического продукта, содержащего 3%-ный гиалуронат и 4%-ный хондроитин-сульфат, получившая название Viscoat, тройной негативный заряд молекул которого обеспечивает качественный плотный контакт с тканями.

    Воспаление является местным ответом организма на фактор повреждения. Воспаление, развивающееся в зоне операционного разреза, называется асептическим и является одним из ведущих факторов, способствующих развитию процессов рубцевания в этой области, т.к. при любых условиях включает в себя три обязательных компонента: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Воспаление развивается по присущим ему законам, при участии каскадного принципа, под управлением химических регуляторов (медиаторов), возникающих в самом очаге воспаления. Медиаторы воспаления (цитокины) появляются в очаге путём дегрануляции лейкоцитарных и других фагоцитарных клеток.

    Важным физико-химическим свойством гиалуроновой кислоты, является способность к перекрёстному связыванию её молекулой поверхностных рецепторов лейкоцитов и фагоцитарных клеток, что ведёт к тому, что в присутствии гиалуроновой кислоты каскад воспалительной реакции блокируется, миграция лейкоцитов резко замедляется (известно, что в первые часы в ране преобладает иммиграция нейтрофилов), количество воспалительных медиаторов в очаге повреждения уменьшается. Хондроитин-сульфат также относится к противовоспалительным медиаторам и в свою очередь дополнительно снижает активность воспалительного процесса [13, 15].

    Как показали исследования, проведенные абдоминальными хирургами, использование плёнок с гиалуроновой кислотой при операциях на органах брюшной полости и малого таза предотвращали развитие спаечного (рубцового) процесса [14].

    Внутрисуставная инъекционная терапия препаратами гиалуроновой кислоты входит в список мероприятий, рекомендуемых при лечении остеоартроза. Под воздействием гиалуроновой кислоты, введенной внутрь сустава, происходит восстановление вязкоэластичного окружения клеточных структур синовиальной оболочки, угнетение миграции, фагоцитоз, высвобождение простагландинов и стимуляция выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиоцитами [8].

    Takeuchi et al. (2009) определяли влияние гиалуроновой кислоты на процессы рубцевания при фильтрующих операциях в эксперименте путём использования плёнок, содержащих гиалуроновую кислоту, помещая их между тканями в зоне операции. Авторами было установлено, что интенсивность рубцевания в зоне операции была значительно снижена по сравнению с контрольными глазами, где плёнки с гиалуроновой кислотой не использовались. Выявленную особенность авторы использовали для повышения эффективности хирургического лечения косоглазия, помещая плёнки с гиалуроновой кислотой между склерой, конъюнктивой и мышцами глазного яблока [19, 20].

    Выбор нами вискоэластика Viscoat для применения в фильтрационной хирургии врождённой глаукомы определялся как его свойствами дисперсионного препарата (возможность образовывать плотное и длительное соединение с повреждёнными тканями), так и высоким процентным содержанием в нём гиалуроновой кислоты (3%) и хондроитинсульфата (4%). Как показали наши экспериментальные и клинические исследования, поддержание объёма созданного фильтрационного хода, в сочетании с противовоспалительными свойствами вискоэластика Viscoat тормозит процессы регенерации, предотвращая вновь созданные пути оттока от чрезмерно быстрого склеивания раневых поверхностей между собой и заполнения их просвета рубцовой тканью. Выкраивание козырька из внутренних слоёв склеры, прикрывающего вновь сформированные пути оттока, дополнительно способствует минимизации травмы сосудистого тракта и предотвращения избыточной фильтрации камерной влаги.

    

    Заключение

    Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что вискоэластик Viscoat обнаруживался в зоне сформированных путей оттока на 3 сутки после операции — в период наиболее активной фазы асептического воспаления, что дало возможность сохранить объёмное пространство и послужило профилактикой воспаления — фактора, способствующего развитию процессов рубцевания. Снижение активности формирования соединительной ткани во вновь сформированных путях оттока при использовании вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, подтвердилось в эксперименте по ряду выявленных признаков: отсутствие клеток миофибробластов на 3 сутки, незначительная воспалительная инфильтрация склеры по сравнению с контролем.

    Разработанный способ — козырьковая вискосинустрабекулотомия с использованием дисперсионного вискоэластика — является методом, повышающим эффективность хирургического лечения врождённой глаукомы за счёт возможности предотвратить или существенно снизить интраоперационные осложнения, а в послеоперационном периоде — поддержать объём сформированного пространства и снизить интенсивность воспалительного ответа травмированных тканей и, как следствие, замедлить пролиферативную фазу развития рубцовой соединительной ткани.