Рис. 1. Эффективность лазерного хирургического лечения ЗАРН в группах сравнения
Рис. 2. Глазное дно OD: а) задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, активная фаза, зона 1; б) ангиограмма сетчатки OD. Поздняя венозная фаза. Гиперфлюоресценция концевых сосудов в верхне-назальном квадранте; в) состояние после ЛКС, индуцированный регресс
Учитывая, что в отечественной научной литературе представлены единичные публикации, посвященные опыту применения внутривенной ФАГ у младенцев с РН и отсутствуют данные целенаправленного и на большом клиническом материале изучения роли этого метода конкретно у глубоко недоношенных с ЗАРН, считаем представление результатов нашего многолетнего исследования актуальным и своевременным.
Цель
Оценить значимость ФАГ в оптимизации лазерного лечения ЗАРН у глубоко недоношенных младенцев.
Материал и методы
В период с июля 2012 г. по июль 2016 г. под нашим наблюдением были 63 недоношенных ребенка (126 глаз) с ЗАРН, находившихся на выхаживании и лечении в неонатальном центре III уровня при ДГБ № 1, являющейся клинической базой СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Распределение по полу: девочек – 35 (55,2%), мальчиков – 28 (44,8%). Гестационный возраст (ГВ) пациентов варьировал от 22 до 30 недель (средний ГВ – 26,2±2,0 недель), средняя масса тела (МТ) при рождении составляла 890,9±264,5 г, а минимальная – 490 г. Абсолютное большинство детей – 49 (77,8%) – родились с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Исследуемые младенцы были разделены на две группы: 1 – основную и 2 – контрольную. В 1 (основную) группу включены 39 (62%) детей, которым кроме стандартных офтальмологических методов обследования была выполнена ФАГ сетчатки до и после хирургического вмешательства с целью уточнения показаний к проведению ЛКС и контроля за её результатами; 2 (контрольную) группу составили 24 (38%) ребенка, которым скрининг, мониторинг РН и ЛКС осуществляли стандартно, в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (2013) и без использования ангиографии сетчатки. Исследуемые группы сравнения были равнозначны по основным клиническим характеристикам: ГВ – 26,4±2,0 и 25,9±1,9 недель; МТ при рождении – 903,2±258,8 и 871,1±277,9 г соответственно. Офтальмологическое обследование включало офтальмоскопию с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа («Heine», Германия) и набора асферичных линз; широкопольную ретинальную педиатрическую камеру экспертного класса RetCam3 («Clarity», США), оснащенную блоком для проведения флюоресцентной ангиографии сетчатки и линзой с углом обзора глазного дна 130°. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Мидримакс» (комбинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.
Лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) проводили транспупиллярным (ТП) доступом с помощью аппарата «IRIDEX» (США) с длиной волны 532 нм через налобный бинокулярный офтальмоскоп в неонатальной операционной или непосредственно в условиях кувеза и не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Параметры подбирались индивидуально: мощность в среднем составляла 200-250 мВт, время экспозиции – 0,1-0,2 сек. Применялась только панретинальная (сливная) методика ЛКС в микроимпульсном режиме. Оценку результатов лазерного лечения проводили через 5-7 дней, через 4-6 и 12 недель. Анестезиологическую поддержку хирургического лазерного вмешательства осуществляли с использованием эндотрахеальной методики (кислород+севаран), местно – инстилляции 0,4% раствора инокаина.
В качестве дополнительного метода исследования в основной группе пациентов мы проводили ФАГ сетчатки после получения информированного согласия родителя. Исследование выполнялось в условиях специализированного офтальмологического кабинета в присутствие врача неонатолога-реаниматолога и не требовало общей анестезии. Дополнительно резервировалась койка в отделении интенсивной терапии новорожденных для быстрого купирования неблагоприятной системной реакции в случаи ее возникновения.
Программное обеспечение RetCam3 позволяет получать цифровой видеоролик высокого качества в реальном времени, проводить покадровый просмотр, документирование и сохранение персональных ангиографических данных (изображений) пациента. Техника проведения ФАГ: после инстилляции местного анестетика и установки неонатальных векорасширителей в локтевую вену ребенка через тефлоновый катетер в виде болюса вводился 10% раствор флюоресцеина натрия, после чего катетер промывали 2 мл физиологического раствора. Доза красителя подбиралась индивидуально, в зависимости от фактической МТ ребенка (минимальная МТ на момент проведения ФАГ составляла 1230 г) из расчета в среднем 7,5 мг/кг. Вся процедура, включая подготовку к ней, длилась в среднем 10 минут. В момент введения контраста начинали непрерывную видеорегистрацию всех фаз ангиографии. Интерпретация полученных ангиограмм основывалась на выявлении феноменов флюоресценции, которые отличаются от проявлений при нормальной ангиографии, в частности – гипо- и гиперфлюоресценции [6, 8].
Статистический анализ исследования выполнен с помощью пакета программ Microsoft Excel, Statistica 6,0. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали p<0,05.
Pезультаты
Первичная ЛКС была проведена при достижении пациентами обеих групп в среднем 33,8±1,4 недель постконцептуального возраста. Среднее количество потребовавшихся лазеркоагулятов на один глаз пациентов в группах сравнения различалось незначительно (2420,9±572,5 и 2399,8±758,9). Статистически значимая разница наблюдалась в общей длительности операции (на оба глаза): в основной группе в среднем затрачивалось 45,1±6,4 минут, что на 30% (13,6±3,2 мин.) меньше, чем в группе контроля – 58,7±9,6 минут (р<0,05). Эффективность ЛКС, характеризующаяся индуцированным регрессом заболевания, в исследуемых группах также достоверно (р<0,05) различалась: 87,2% (34 ребенка) – в 1 группе и 79,2% (19 детей) – во 2 группе (рис. 1).
Несмотря на то что использовалась единая методика проведения ЛКС, эффективность лечения в 1 группе была на 8,0% выше, чем во 2 группе. Данный результат достигнут благодаря применению ФАГ до операции, что позволило определить конкретную площадь патологического процесса и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения – проведение адресной ЛКС и дополнительной коагуляции выявленных областей ишемии сетчатки внутри зоны 1, у сосудистых аркад перед фиброваскулярной пролиферацией (рис. 2). Кроме того, сравнительный анализ ангиограмм и цветных изображений глазного дна, полученных с помощью RetCam3, у исследуемых детей демонстрировал преимущество ФАГ в своевременном обнаружении начала репролиферации, что согласуется с мнением ряда зарубежных специалистов [7, 9]. В основной группе по данным ангиографических изображений у 21 (53,8%) ребенка была выявлена плоская неоваскуляризация как рецидив ЗАРН (рис. 3). После второго этапа хирургического вмешательства у абсолютного большинства 17 (81,0%) детей произошел индуцированный регресс. Во 2 группе повторному лазерному лечению было подвергнуто 3 (12,5%) ребенка с прогрессирующим течением РН, завершившемся регрессом в 2 (66,7%) случаях. Таким образом, с помощью контроля ФАГ результат лечения рецидива РН в основной группе был на 14,7% выше, чем в группе сравнения, что повлияло на общий благоприятный исход ЗАРН. В 91,7% случаев второй этап лазерного лечения выполнялся под местной анестезией в виду минимального объема и времени проведения хирургического вмешательства (на локальные участки сетчатки), но в присутствии врача-реаниматолога.
При использовании ФАГ ни в одном случаи не было зарегистрировано серьезных осложнений, связанных с побочным эффектом красителя.
Заключение
Использование метода ФАГ у глубоко недоношенных младенцев с ЗАРН является безопасной процедурой и позволяет уточнить сроки, объем хирургического лазерного вмешательства и осуществлять контроль за течением болезни в постоперационном периоде, обеспечивая повышение благоприятных исходов лечения самой сложной категории пациентов.
