Флюоресцентная ангиография остается «золотым стандартом» ранней диагностики субретинальной неоваскуляризации

Флюоресцентная ангиография остается «золотым стандартом» ранней диагностики субретинальной неоваскуляризации

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) представляет собой диагностическую методику, являющуюся «золотым стандартом» для раннего обнаружения хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) развивающейся вследствие возрастной макулярной дегенерации (ВМД). В настоящий момент, по мнению д-ра Дианы До, никакая другая методика не может сравниться по диагностической ценности с ФАГ, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ), использование решетки Амслера (РА) и преференционную периметрию (preferential hyperacuity perimeter — PHP).

«В настоящий момент никакая другая методика не может сравниться по диагностической ценности с флюоресцентной ангиографией, включая оптическую когерентную томографию, тестирование при помощи решетки Амслера или преференционной периметрии»

«Наше исследование показало, что ОКТ, РА и РНР являются умеренно чувствительными при обнаружении начальных стадий хориоидальной неоваскуляризации. Несмотря на то что ОКТ более специфичный метод, чем РА и РНР, тем не менее ФАГ остается непревзойденным стандартом диагностики первых признаков ХНВ и не может быть заменена ни одним из других методов», сказала она, обращаясь к делегатам конгресса «Макула-2010».

Представляя результаты исследования с аббревиатурой «AMD DOC», в ходе которого проводится изучение ранних признаков развития ХНВ при ВМД, доктор До, профессор офтальмологии Вилмеровского глазного института при медицинском колледже Джонса Хопкинса (г. Балтимор, США), подчеркнула, что ранняя диагностика ХНВ, несомненно, позволила бы улучшить функциональные результаты лечения пациентов.

Она также отметила, что основной причиной снижения зрения при ВМД является ХНВ. Более того, пациенты с монолатеральной ХНВ, развившейся на одном глазу, и первыми признаками «сухой» формы ВМД на парном глазу, имеют примерно 50% шанс прогрессирования ВМД в неоваскулярную форму на этом глазу в течение 5 лет.

«Именно поэтому ранняя диагностика ВМД так важна. Из результатов исследований MARINA и ANCHOR мы знаем, что примерно 33% пациентов, которым вводили ранибизумаб, могут получить прибавку остроты зрения в 3 строки и более. При этом у большинства пациентов, которым вводили ранибизумаб, не происходило более или менее значительного повышения остроты зрения. Мы полагаем, что когда мы лечим пациентов, у которых очаги неоваскуляризации имеют относительно небольшие размеры, то у них мы можем ожидать намного более существенной прибавки зрения. У них также выше шанс к стабилизации зрительных функций впоследствии. Таким образом, очевидно, что основной задачей, которая стоит перед нами, является диагностика малых очагов ХНВ и их своевременное лечение», добавила она.

Помимо этого д-р До пояснила, что главной задачей проспективного мультицентрового исследования AMD DOC является определение чувствительности прибора для ОКТ модели Stratus у пациентов с ранними признаками неоваскулярной формы ВМД в течение 2-летнего периода наблюдений. В качестве одной из задач исследования также стоит определение специфичности ОКТ так же как и чувствительности и специфичности РНР и тестов с РА. В данное исследование в общей сложности вошли 98 пациентов при среднем возрасте, составляющем 79 лет.

Критерии, по которым пациенты включались в исследование, включали наличие ХНВ на одном глазу, когда при этом на парном глазу диагностировали, по меньшей мере, одну друзу диаметром более 125 микрон, а также пигментные изменения сетчатки на расстоянии не более 3600 микрон от центральной ямки. В качестве дополнительных критериев отбора было отсутствие исходных изменений по данным ОКТ и ФАГ, что доказывало отсутствие признаков ХНВ на глазу, входившем в опытную группу. При этом оба указанных исследования должны были проводиться с интервалом не более одной недели. На исследуемом глазу допускали наличие географической атрофии вне фовеолярной локализации.

К критериям, по которым пациенты исключались из данного исследования, были аллергические реакции на флюоресцеин, так же как далеко зашедшая форма ВМД и ХНВ на обоих глазах, и в том числе географическая атрофия сетчатки на исследуемом глазу.

Анализируя детально каждую из вышеперечисленных диагностических методик, д-р До отметила, что позитивный тест по решетке Амслера определяли по тому, когда испытуемый отмечал нечеткость или размытость линий, их изгиб или прерывистость. При этом исследование должно было производиться достаточно опытным специалистом. Позитивный результат теста РНР — выявление значений, находящихся вне лимитов нормативных значений и показателем Р менее чем 0,1. Положительным тестом по данным ОКТ было 10% увеличение толщины сетчатки в центральной зоне по данным макулярной карты (или увеличение толщины от базовой более чем на 25 мкм). А также признаки наличия субретинальной жидкости или комбинация сомнительных и установленных интраретинальных кистозных образований, в том числе подозрение или четкие признаки наличия субретинальной жидкости.

С позиции полученных результатов чувствительность каждого теста при первом визите пациента, когда данные ФАГ расценивались как позитивные по наличию ХНВ, были следующие: 0,4% для ОКТ, 0,42% для РА и 0,5% для РНР. Чувствительность вышеуказанных тестов по детекции ХНВ, верифицированной при помощи ФАГ, при первом обращении больного, если в качестве показателей была взята рекомендация офтальмолога по началу курса лечения, составила: 0,69% для ОКТ, 0,5% для РА и 0,7% для РНР. При этом ОКТ среди всех тестов обладала наибольшей специфичностью.

Анализируя полученные результаты, д-р До признала что ее исследование имело ряд ограничений.

«В данном исследовании мы использовали прибор для ОКТ модели Stratus (Carl Zeiss Meditec). Однако в настоящее время известно, что новое поколение приборов — т.н. спектральные ОКТ — является более чувствительным при выявлении аномалий, связанных с ХНВ, хотя и менее специфичным. Кроме того, у некоторых пациентов переход заболевания в стадию неоваскуляризации в период наблюдения произошел при посещениях больных вне контрольных сроков наблюдения. Соответственно при этом контрольные тесты, включая РНР и РА, не проводились. Таким образом, реальная чувствительность и специфичность изученных тестов может отличаться от той, которая была установлена в ходе нашего исследования. Также следует подчеркнуть, что кол-во пациентов, у которых развилась васкуляризация на протяжении периода наблюдения, было небольшим, что, несомненно, лимитирует статистическую точность полученных результатов», заключила она.

Diana V. Do, MDddo@jhmi.edu