Рис. 1. Иридоангиограмма недоношенного ребенка без РН: а) поздняя венозная фаза: длительно сохраняющаяся флюоресценция зрачкового пояса радужки с незначительным выходом флюоресцеина, остаточный флюоресцеин в венах цилиарной зоны радужки, нормальная степень их извитости; б) поздняя фаза: полное освобождение сосудов от контраста, флюоресцеин в передней камере, в проекции зрачка
Fig. 1. Iridoangiogram of a premature baby without ROP: a) late venous phase: long-lasting fluorescence of the pupil girdle of the iris with a slight yield of fluorescein, residual fluorescein in the veins of the ciliary zone of the iris, normal degree of tortuosity; б) late phase: complete release of vessels from contrast, fluorescein in the anterior chamber, in the projection of the pupil
Рис. 2. Иридоангиограмма пациента с благоприятным течением 2-й стадии РН: а) артериальная фаза: неравномерное заполнение артериол цилиарной зоны дефект заполнения в носовом (более выраженный) и височном сегментах (23 с); б) артериальная фаза: полное заполнение артериол цилиарной зоны, дефект заполнения носового сегмента зрачковой зоны (27 с); в) артериовенозная фаза: полное контрастирование сосудов радужки, яркое свечение капиллярного сплетения зрачковой зоны (32 с)
Fig. 2. Iridoangiogram of a patient with a favorable course of ROP of 2nd stage: a) arterial phase: uneven filling of the arterioles of the ciliary zone – filling defect in the nasal (more pronounced) and temporal segments (23 sec.); б) arterial phase: complete filling of the arterioles of the ciliary zone, filling defect in the nasal segment of the pupil zone (27 sec.); в) arteriovenous phase: full contrasting of the vessels of the iris, bright glow of the capillary plexus of the pupil zone (32 sec.)
Обширные исследования по ФАГ переднего сегмента глаза, включая радужную оболочку, были проведены отечественными учеными С.Н. Федоровым и В.Я. Кишкиной [2, 3]. Доказана высокая эффективность метода в ранней диагностике различных сосудистых, воспалительных, дистрофических изменений в переднем сегменте глаза (глаукомы, неоваскулярных кератопатий, диабетического рубеоза и т.д.), а также в комплексной оценке микроциркуляции до и после микрохирургических и лазерных вмешательств на переднем сегменте глаза [4].
Однако комплексные иридоангиографические исследования при РН отсутствуют. В то же время в работах ряда авторов отмечена целесообразность одновременных исследований сетчатки и радужки [5–7].
В аспекте изучения РН представляет интерес выявление взаимосвязи между степенью сосудистых нарушений в переднем и заднем отделах глазного яблока при РН, что необходимо для получения новых данных по патогенезу и разработке адекватных методов лечения.
Цель
Изучить особенности состояния сосудов радужной оболочки по данным флюоресцентной иридоангиографии (ФИАГ) при различных формах, стадиях и типах течения активной РН.
Материал и методы
ФИАГ проведена 15 детям (25 глаз), родившимся на 25–31-й неделях гестации, с массой тела 680–1550 г, в возрасте 7–11 нед. (35–40-я неделя постконцептуального возраста). Кроме того, ФИАГ выполнена 5 недоношенным детям (10 глаз) без признаков РН, родившимся на 30–31-й неделях гестации, с массой тела 1000–1900 г, в возрасте 5–10 нед. (38–43-я неделя постконцептуального возраста).
С благоприятным типом течения 1–2-й стадий РН были 4 ребенка (7 глаз), с неблагоприятным типом течения 2–3-й стадий – 7 детей (12 глаз), с задней агрессивной РН – 4 ребенка (6 глаз). Дети с неблагоприятным типом течения 1-й стадии и благоприятным типом течения 3-й стадии в исследование не вошли, поскольку у таких пациентов пришлось отказаться от проведения ФИАГ по соматическому состоянию.
Методика ФИАГ. Ребенка укладывали в положении лежа на боку на специальном столике-подставке. Исследование проводили на аппарате Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия). Камеру приближали к глазу ребенка до настройки фокуса, предварительно установив контроль оптики порядка 45 дптр. 10% раствор флюоресцеина натрия вводился внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/кг массы тела, растворенный в 2,0–2,5 мл изотонического раствора NaCl. Выполняли серийную съемку с частотой кадров: первые 30 с – 4 кадра в секунду, до 2 мин – 1 кадр в секунду, до 4 мин – 1 кадр в 5 с.
Анализ полученных ангиограмм проводили, используя описательные и временные характеристики. Для оценки состояния микроциркуляции радужки использовали следующие критерии: время наступления различных фаз (время появления флюоресцеина в сосудах цилиарной зоны – начало артериальной фазы, время полного контрастирования зрачкового края – начало венозной фазы, время от начала появления флюоресцеина в сосудах до их полного освобождения – циркуляторное время [4], состояние ангиоархитектоники (ход, извитость сосудов, наличие патологических сосудов), наличие участков гипо- или гиперфлюоресценции.
Так как у всех детей первых месяцев жизни радужка слабопигментирована, проблем с визуализацией флюоресценции ее сосудов мы не испытывали. В оценке феномена гиперфлюоресценции мы отталкивались от постулата о непроницаемости сосудов радужки для флюоресцеина в норме.
Результаты
Рис. 3. Иридоангиограмма пациента с неблагоприятным течением 3-й стадии РН: а) артериальная фаза: расширенные и извитые артериолы, имеющие тангенциальный ход, единичный персистирующий сосуд сосудистой сумки хрусталика; б) венозная фаза: выраженная извитость венул, снижение флюоресценции зрачкового пояса радужки, сосудистая сумка хрусталика не контрастируется
Fig. 3. Iridoangiogram of a patient with an unfavorable course of the 3rd stage of ROP: a) arterial phase: dilated and convoluted arterioles having a tangential course, a single persistent vessel of the vascular bag of the lens; б) venous phase: pronounced tortuosity of the venules, decreased fluorescence of the pupil girdle of the iris, the vascular bag of the lens does not contrast
Рис. 4. Иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН: а) поздняя венозная фаза: начальная гиперфлюоресценция зрачкового края радужки в виде светящихся отрезков, новообразованные сосуды в виде сети шунтов, распространяющиеся практически до центра зрачка; б) поздняя фаза: массивный экстравазальный выход флюоресцеина по краю зрачка, продолженное свечение патологических сосудов в зрачке, 6-я минута ангиографии
Fig. 4. Iridoangiogram of a patient with aggressive posterior ROP: a) late venous phase: initial hyperfluorescence of the pupil edge of the iris in the form of luminous segments, newly formed vessels in the form of a network of shunts, extending almost to the center of the pupil; б) late phase: massive extravasal output of fluorescein along the edge of the pupil, continued glow of pathological vessels in the pupil, 6th minute of angiography
У недоношенных детей с различными стадиями РН обнаруживался значительный разброс во времени наступления различных фаз ФИАГ. Так, начало артериальной фазы (заполнение сосудов цилиарной зоны радужки) наблюдалось на 18–32-й секунде от введения флюоресцеина в вену. Промежуток времени до полного контрастирования зрачкового края (начало венозной фазы) мог задерживаться до 40 с. Циркуляторное время варьировало от 40 до 105 с.
У недоношенных детей с благоприятным течением 1–2-й стадий РН состояние ангиоархитектоники радужки характеризовалось обильной васкуляризацией и правильной радиальной направленностью сосудистого рисунка. В 4 глазах (56,5%) наблюдался незначительный выход флюоресцеина из сосудов зрачкового пояса вследствие повышенной проницаемости сосудов. В 2 глазах (28,2%) было зафиксировано секторальное замедление появления флюоресцеина в цилиарной и зрачковой зонах радужки (рис. 2 а–в). При этом патологической гиперфлюоресценции не выявлялось.
У детей с неблагоприятным типом течения 2–3-й стадий активной РН, по данным ФИАГ, наблюдались расширение и повышенная извитость сосудов радужки. В артериальной фазе обнаруживались, помимо радиальных, расширенные и извитые артериолы, имеющие тангенциальный ход, вероятно, выполняющие роль анастомозов (обозначены стрелками на рисунке 3 а). Тангенциальные сосуды отмечены на 7 (58,3%) из 12 глаз данной группы, у крайне незрелых детей (срок гестации при рождении 25–27 нед, масса тела от 670 до 900 г). Кроме того, в этих глазах в зрачке контрастировались петлеобразные сосуды эмбриональной сосудистой сумки хрусталика. Состояние ангоархитектоники радужки в венозную фазу характеризовалось правильным радиальным ходом венул, выраженной их извитостью и увеличением плотности расположения. Флюоресценция зрачкового пояса радужки была снижена (рис. 3 а, б).
У детей с задней агрессивной РН обнаружены наиболее выраженные проявления патологического сосудисто-пролиферативного процесса по данным ФИАГ. Выявлены изменения в сосудах радужки в виде неравномерного калибра и расширения, их выраженной извитости. На иридоангиограммах не было выявлено четкой дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами. По зрачковому краю контрастировались мелкие новообразованные сосуды с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, указывающим на нарушение их проницаемости. При этом ликедж увеличивался со временем и длительно сохранялся. Наряду с этим выявлялись новообразованные сосуды (множественные или единичные) в зрачке в виде сети шунтов. Образование дополнительных петель шунтов и их расширение сопровождалось продолженным во времени контрастированием, что говорит о замедленном кровотоке в патологических сосудах (рис. 4 а, б). Обнаруженные изменения давали нам основание классифицировать их как неоваскулярную иридопатию.
Обсуждение
ФИАГ является информативным и объективным методом оценки микроциркуляции в сосудах радужной оболочки глаза [2, 3].
Основными показаниями для исследования сосудистой системы радужки являются дегенеративные заболевания, окклюзии сосудов сетчатки, диабетическая микроангиопатия, катаракта, глаукома, увеиты различной этиологии, опухоли, травмы [8–11].
Данные об информативности иридоангиографии у пациентов с РН в доступной литературе отсутствуют.
В настоящем исследовании мы изучали особенности состояния сосудов радужной оболочки по данным ФИАГ при различных формах, стадиях и типах течения активной РН на ограниченном клиническом материале.
Согласно полученным данным ФИАГ, у всех детей с активной РН отмечалось увеличение временных параметров как в цилиарной, так и в зрачковой зоне, при этом зависимости от степени тяжести РН не обнаружено. Все это говорит о крайне нестабильном кровотоке у недоношенных детей с РН. Несомненно, что в такой вариабельности играют роль особенности соматического состояния и наркозное пособие.
У детей с благоприятным течением 1–2-й стадий РН было выявлено секторальное замедление кровотока в носовом или носовом и височном сегментах, что, по нашему мнению, говорит об ослаблении кровотока по задним длинным цилиарным артериям и свидетельствует о распространении ишемизации и на радужную оболочку.
У детей с неблагоприятным типом течения 2–3-й стадий активной РН выявленные по данным ФИАГ дилатация и повышенная извитость сосудов радужки коррелировали с ранее полученными нами результатами ФАГ глазного дна, для которых характерными являются аналогичные изменения ретинальных сосудов в виде их расширения, повышения извитости, появления патологических шунтов и анастомозов, обеднения капиллярного русла [12, 13]. При этом участков гиперфлюоресценции и тем более разлитых полей флюоресценции, обусловленной патологической неоваскуляризацией и являющейся характерным признаком данных стадий по результатам ФАГ сетчатки, на иридоангиограммах мы не обнаруживали.
При задней агрессивной РН ФИАГ выявила наиболее выраженные изменения: их расширение и извитость, наличие новообразованных сосудов, образование шунтов. Полученные результаты ангиографических исследований радужки соотносятся с нашими данными ФАГ глазного дна при задней агрессивной РН, которые характеризовались прогрессирующей дезорганизацией сосудистой системы сетчатки в виде резкой извитости и расширения сосудов, образования множества шунтов и хаотичной сети новообразованных сосудов, приводящей к массивной гиперфлюоресценции [14].
Заключение
Проведенное исследование показало вовлеченность сосудистой оболочки глаза, в частности радужки, в патологический процесс при активной РН. У недоношенных детей в зависимости от стадии заболевания по данным ФИАГ были выявлены различные структурные изменения сосудистой системы радужной оболочки: расширение и повышенная извитость сосудов, их патологический ход, повышенная проницаемость или запустевание капиллярного русла зрачковой зоны, неравномерное заполнение артериол цилиарной зоны радужки, новообразованные сосуды в зрачке в виде сети шунтов и явления выраженной гиперфлюоресценции.
Данные ФИАГ оказались достаточно информативны при различных типах течения РН и уже при ранних стадиях свидетельствовали о микроциркуляторных нарушениях в переднем сегменте глаза. Помимо этого, установлено, что изменения в сосудистой системе в радужке развиваются параллельно с нарушениями ангиоархитектоники сетчатки. Эти изменения принципиально идентичны, но менее выражены в радужке вследствие различий анатомического строения и источников кровоснабжения радужной и сетчатой оболочек глаза.
Необходимо проведение дальнейших исследований с применением ФИАГ у недоношенных детей с РН на большем клиническом материале для получения новых сведений о сосудистых изменениях в переднем сегменте глаза, поскольку данная проблема до сих пор остается неизученной.
