Рис. 1. III активная стадия РН с неблагоприятным типом течения. Регресс после паттерновой ЛКС: цветная фотография. Возраст 7 недель (ПКВ 35 недель). До ЛКС. Расширение магистральных сосудов, вал ЭРП, расположенный на границе I и II границ глазного дна, отграничивающий обширную зону аваскулярной сетчатки
Рис. 2. III активная стадия РН с неблагоприятным типом течения. Регресс после паттерновой ЛКС: ФАГ. Через 12 мес. после ЛКС. Артериовенозная фаза. Активное прорастание сосудов в зону ЛКС
Стремление максимально сократить продолжительность сеанса лазерного лечения и, соответственно, наркозного пособия недоношенным детям, которые в большинстве своем имеют серьезные общесоматические проблемы, привело к разработке нового подхода к проведению ЛКС пациентам с РН. В 2009 г. впервые в мировой практике в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была внедрена методика транспупиллярной паттерновой лазерной коагуляции сетчатки в лечении активной ретинопатии недоношенных [1-3]. В ходе данной процедуры лазерное воздействие осуществляется не единичными коагулятами, а множественными, так называемыми «паттернами», которые могут содержать до нескольких десятков аппликатов и иметь различную конфигурацию. Это в разы сокращает продолжительности сеанса, а, следовательно, и наркозного пособия соматически тяжелым глубоконедоношенным детям, повышает дозированность и прецизионность лазерного воздействия.
Для оценки эффективности лечения РН после лазерной и витреальной хирургии, а также антиVEGF-терапии в последние годы все чаще используется флюоресцентная ангиография (ФАГ). По данным литературы, метод ФАГ позволяет объективно оценивать изменение сосудистой и пролиферативной активности, состояние ретинальной и хориоидальной микроциркуляции [6, 8-10].
Цель
Оценить эффективность паттерновой лазеркоагуляции сетчатки методом флюоресцентной ангиографии в лечении активной ретинопатии недоношенных.
Материал и методы
Флюоресцентно-ангиографические исследования выполнены 54 недоношенным детям (91 глаз), родившихся со сроком гестации 28-31 неделя и массой тела 870-1630 г, со II и III стадиями активной РН с неблагоприятным типом течения [4], которым была проведена паттерновая ЛКС по ранее разработанной методике [5].
У законных представителей всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.
Лазерное лечение осуществляли на 5-7 неделе жизни пациентов, что соответствовало 34-38 неделе постконцептуального возраста.
ЛКС во всех случаях проводилась транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США) в паттерновом режиме на лазерной офтальмологической системе «PASCAL Photocoagulator» («Optimedica», США), под аппаратно-масочным наркозом (севофлуран с кислородо-воздушной смесью) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Germany) с использованием ларингеальной маски.
ФАГ выполняли на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме «RetCam-3» (Clarity Medical Systems, США), оснащенной встроенным ангиографическим блоком. Исследование проводили в сроки от 2-х недель после ЛКС, а также в отдаленном периоде (до нескольких лет).
Результаты и обсуждение
У пациентов с неблагоприятным типом течения II стадии РН во всех случаях (20 глаз) зарегистрирован регресс заболевания в результате проведенной паттерновой ЛКС. Через 1 месяц, по данным ФАГ, определялось интенсивное прорастание ретинальных сосудов в ранее аваскулярную сетчатку, патологических феноменов гиперфлюоресценции не наблюдалось. Исследования, проводимые в более поздние сроки, свидетельствовали о стойком регрессе заболевания и формировании физиологичной сосудистой системы сетчатки.
У пациентов с неблагоприятным типом течения III стадии РН (71 глаз) регресс после паттерновой ЛКС был достигнут в 96% случаев (68 глаз). В 3-х случаях потребовалось проведение второго этапа лечения – ранней витрэктомии – в сроки 2-3 недели после ЛКС при выявлении начальных признаков дальнейшего прогрессирования патологического процесса.
Через 1 месяц ФАГ демонстрировала полное отсутствие патологической флюоресценции в васкуляризированной части сетчатки, незначительную гиперфлюоресценцию в зоне остаточных участков вала экстраретинальной пролиферации.
Через 2-3 месяца после паттерновой ЛКС, по данным ФАГ, определялся продолженный рост сосудов сетчатки в ранее аваскулярную зону, сопровождающийся запустеванием выявляемых до лечения множественных коллатералей, гиперфлюоресценция отмечена в единичных случаях (рис. 1, 2). В 3-х случаях, где лазеркоагуляция привела лишь к временной стабилизации патологического процесса с дальнейшим его прогрессированием, флюоресцентно-ангиографическое исследование наглядно демонстрировало признаки продолженного роста фиброваскулярной ткани в стекловидное тело, а также гиперфлюоресценцию с массивным ликеждем из новообразованных сосудов в поздней фазе. В этих случаях пациентам была проведена ранняя витреальная хирургия, в результате которой заболевание регрессировало.
В сроки от 1 года до 12-ти лет после паттерновой ЛКС у пациентов, перенесших активную РН, по данным ФАГ, отмечена разнообразная картина сосудистой архитектоники в зоне, подвергшейся лазерному воздействию: от активного прорастания сосудов вплоть до зубчатой линии (в 63% случаев) до недостаточного их формирования вплоть до полного отсутствия в некоторых зонах (в 37% случаев). Проросшие в ранее аваскулярную сетчатку сосуды отличались отсутствием признаков ликеджа, что было расценено нами показателем полноценности сосудистой стенки. Лишь в единичных случаях была отмечена гиперфлюоресценция в концевых зонах растущих сосудов даже в возрасте 2-3 лет.
При этом, следует отметить, что нередко выявляемые при цифровой ретиноскопии в отдаленные сроки после ЛКС (до 7 лет) участки преретинального фиброза в зонах ранее расположенного вала пролиферации не контрастировались, что свидетельствовало о запуставании ранее активных сосудов. В случаях формирования грубой хориоретинальной атрофии в зоне ЛКС наблюдалось контрастирование сосудов крупного порядка хориоидеи вследствие атрофии пигментного эпителия.
В настоящее время метод ФАГ активно применяют для оценки регресса РН после проведенного лечения, в том числе лазерного. Флюоресцентно-ангиографические исследования позволяют объективно оценивать изменение сосудистой и пролиферативной активности, состояние ретинальной и хориоидальной микроциркуляции [6, 9, 10].
Так, Azad R. с соавт. (2008) изучали роль ФАГ в определении регресса РН после ЛКС [6]. Было установлено, что ФАГ дает возможность визуализировать ретинальную сосудистую сеть, позволяет идентифицировать раннюю плоскую неоваскуляризацию при РН ½ зоны, выявлять зоны активной РН на периферии сетчатки, упущенные в процессе ЛКС, что способствует улучшению качества лечения пациентов.
Проведенное нами исследование показало, что, по данным ФАГ, паттерновая ЛКС является оптимальной с точки зрения эффективности, безопасности и дозированности лазерного воздействия на сетчатку. Так, эффективность паттерновой ЛКС на II стадии РН с неблагоприятным типом течения составила 100%, при этом ФАГ во всех случаях выявила быстрое восстановление кровоснабжения в ранее аваскулярной сетчатке и отсутствие патологических феноменов гиперфлюоресценции уже спустя 1 месяц после лечения. Ангиографический мониторинг в сроки 1 месяц после ЛК при III стадии РН с неблагоприятным течением (эффективность ЛКС – 96%) выявлял лишь незначительную гиперфлюоресценцию в области остаточного вала ЭРП. В сроки 2-3 месяца зарегистрировано запустевание множественных коллатералей, физиологичный рост сосудов, нормализация архитектоники перимакулярной сосудистой сети.
Заключение
Проведенные флюоресцентно-ангиографические исследования после паттерновой ЛКС у пациентов с II и III стадиями РН с неблагоприятным течением подтверждают дозированность, безопасность и эффективность этой технологии лазерного лечения активной РН.
Активное использование данных ФАГ в клинической практике будет способствовать достоверному подтверждению достижения регресса заболевания после ЛКС, а также раннему выявлению признаков дальнейшего прогрессирования и отсутствия стабилизации патологического процесса, что позволит своевременно выполнять лечебные мероприятия, направленные на достижение благоприятных исходов РН.
