Флюоресцентно-ангиографические особенности активных стадий ретинопатии недоношенных

    Учитывая ведущую роль сосудистых нарушений в возникновении и прогрессировании ретинопатии недоношенных (РН), ангиографические данные могут оказать неоценимую помощь в улучшении точности диагностики и прогнозе течения этого тяжёлого инвалидизирующего заболевания.

    Сведения о применении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) в детской офтальмологии, в том числе при РН, ранее были весьма малочисленны [1, 2]. Однако с появлением современных педиатрических ретинальных цифровых видеосистем, в частности, RetCam 3 со встроенным блоком для проведения ФАГ открываются новые возможности использования этой методики у недоношенных детей [3, 5].

    Цель – оценка возможностей ФАГ для улучшения диагностики и прогнозирования течения различных стадий активной РН.

    Материал и методы. За 2011-2015 гг. выполнены 192 ангиографических исследования 133 недоношенным детям с различными стадиями активной РН. ФАГ проводили с использованием ретинальной педиатрической цифровой видеосистемы RetCam 3 со встроенным ангиографическим блоком. Предварительно неонатолог и анестезиолог тщательно оценивали общее состояние ребёнка с обязательным контролем биохимических показателей печёночного и почечного обмена. Во всех случаях на проведение исследования получено информированное согласие родителей.

    ФАГ выполнялась под масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребёнка. 10% раствор флюоресцеина натрия, растворённый в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl, вводился внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/кг массы тела. Длительность обследования составляла в среднем 2-3 минуты, в некоторых случаях требовалось получение поздних изображений (4-я, 6-я минуты). Интерпретация полученных данных проводилась в соответствии с разработанной авторами клинико-морфометрической классификацией ретинопатии недоношенных, предусматривающей деление каждой стадии активного периода на благоприятный и неблагоприятный типы течения [4].

    Результаты. Ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов от введения флюоресцеина, кроме окрашивания мочи ребёнка в жёлтый цвет.

    При ангиографическом исследовании на I стадии РН с благоприятным типом течения характерная картина выявлялась на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки, где обнаруживались признаки задержки сосудистого развития и определялся «обрыв» сосудов. Эта особенность обнаруживалась уже на ранней фазе ФАГ. Также в этой зоне определялись множественные коллатеральные капилляры без признаков ликеджа, не визуализирующиеся при непрямой офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии.

    При ангиографическом исследовании на I стадии РН с неблагоприятным типом течения выявлялась обширная неперфузируемая зона аваскулярной сетчатки. По границе неперфузируемой сетчатки в васкуляризированной зоне контрастировались множественные мелкие сосуды в виде пучков без признаков ликеджа.

    При флюоресцентной ангиографии на II стадии РН с благоприятным течением заболевания выявлялось большое количество извитых коллатеральных сосудов перед демаркационным валом. Во всех случаях отмечалась умеренная гиперфлюоресценция в области вала, появляющаяся в артериовенозную фазу. Это говорит о том, что уже на II стадии РН начинается процесс неоваскулярной пролиферации с формированием неполноценных сосудов.

    При флюоресцентной ангиографии в случаях II стадии РН с неблагоприятным течением заболевания в васкуляризированной сетчатке помимо множества коллатералей выявлялись явления шунтирования как в пределах одной сосудистой аркады, так и между соседними аркадами. Нередко выявлялись мелкие гиперфлюоресцентные пятна округлой формы с чёткими границами, которые располагались не только вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, но и в заднем полюсе, и никогда не обнаруживались при стандартных методах диагностики.

    При флюоресцентной ангиографии на III стадии РН с благоприятным течением заболевания по границе васкуляризированной сетчатки в зонах экстраретинальной пролиферации выявлялась гиперфлюоресценция с незначительным экстравазальным выходом. Протяжённость участков гиперфлюоресценции не превышала 1-4 часовых меридианов, более отчётливая их визуализация наблюдалась в поздней фазе.

    При флюоресцентной ангиографии в случаях III стадии РН с неблагоприятным течением заболевания выявлялись характерные признаки данной стадии: отчётливо контрастировались резко извитые магистральные артерии и резко расширенные магистральные вены, обширная площадь неперфузируемой аваскулярной сетчатки. Во всех случаях фиксировалась выраженная гиперфлюоресценция по границе васкуляризированной сетчатки в зонах экстраретинальной пролиферации, нередко маскирующая состояние сосудов на поздних фазах. Кроме того, у детей с III стадией мы выявляли протяжённую неперфузионную зону на границе с аваскулярной сетчаткой с явным отсутствием капилляров и шунтами.

    При флюоресцентной ангиографии в случаях задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений выявлялась неперфузия обширной площади сетчатки вследствие полного отсутствия ретинальных сосудов. Граница между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой чётко прослеживалась, в отличие от цифровых фотографий, на которых разграничительные признаки на данной стадии практически не выявляются. Васкуляризирована была только 1-я зона глазного дна. Контрастировались резко извитые сосуды без расширения. Сосуды распространялись больше в височную, чем в носовую сторону. Характерной особенностью являлось отсутствие фовеальной аваскулярной зоны. Уже на ранней артериальной фазе определялись множественные очажки плоской неоваскуляризации, не видимые на цифровых фотографиях и при непрямой офтальмоскопии. При прогрессировании процесса ангиографические исследования выявляли крайнюю степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки: резкую извитость и расширение сосудов сетчатки, формирование большого количества мелких неполноценных сосудов и шунтов по границе с аваскулярной сетчаткой с признаками ликеджа.

    При флюоресцентной ангиографии в случаях задней агрессивной РН на стадии манифестации на первый план выходили признаки выраженной ишемии и пролиферативной активности. Уже на артериальной фазе наблюдались обширные поля гиперфлюоресценции в области вала экстраретинальной пролиферации, резко извитые и расширенные магистральные артерии. На поздней артериовенозной фазе визуализировалась ампулообразная дилятация сосудов, обширные зоны «щёткообразной» неоваскуляризации в разных плоскостях с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина. На поздних фазах ангиографии на первый план выходит продолжающийся ликедж, приводящий к массивной гиперфлюоресценции. Выявлялось множество неполноценных коллатералей и шунтов. Иногда шунты, имеющие характерную выраженную извитость, распространялись далеко за пределы васкуляризированной сетчатки, вплоть до зубчатой линии. Наиболее важная ангиографическая особенность задней агрессивной РН – массивная утрата ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке.

    Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности ФАГ в диагностике РН. Выявлены степень сосудистых нарушений и распространённость патологического процесса на каждой из стадий активной РН.

    Обнаружено, что неблагоприятные формы течения РН характеризуются специфическими проявлениями, которые не определяются при стандартных методах диагностики: ранней плоской неоваскуляризацией, наличием мелких извилистых периферических сосудов с признаками ликеджа, неперфузионных зон с явным отсутствием капилляров и шунтами.

    Основное достоинство ФАГ при РН – возможность детальной визуализации ретинальной сосудистой сети, которая далеко не всегда чётко видна на цифровых фотографиях, полученных с помощью RetCam, что обеспечивает улучшение качества мониторинга и тактики ведения детей с РН.

    Несмотря на сложности выполнения процедуры вследствие возрастных особенностей и общего состояния данной категории пациентов, ФАГ является перспективным, надёжным и высокоинформативным методом диагностики РН.