Рис. Репрезентативные примеры планирования и выполнения ФЛК без ФАГ на основании данных ОКТ
Таблица Базовая характеристика пациентов, длительность наблюдения и функциональный исход пациентов проспективной части исследования
В целом заболевание имеет благоприятный прогноз и тенденцию к самопроизвольному разрешению, поэтому лечебная тактика при впервые выявленной острой ЦСХ сводится к наблюдению. Однако текущая острая ЦСХ может сопровождаться снижением остроты зрения, макропсиями и изменением цветоощущения, что вызывает беспокойство пациента. Кроме того, длительно существующая, неразрешившаяся ЦСХ может привести к существенному снижению остроты зрения за счет стойкой атрофии слоя фоторецепторов или развития хороидальной неоваскуляризации.
Фокальная лазерная коагуляция (ФЛК) точки просачивания является эффективной и безопасной процедурой лечения ЦСХ, однако требует проведения флюоресцентной ангиографии (ФАГ). И хотя ФАГ длительное время была необходима для постановки диагноза, сегодня основной потребностью выполнения ФАГ при ЦСХ является именно идентификация точки просачивания. Возможность проведения ФЛК без ФАГ выглядит привлекательной, так как позволила бы полностью избавить, по крайней мере, часть пациентов с ЦСХ от ФАГ.
Цель
Проспективно оценить эффективность и безопасность ФЛК без ФАГ, проведенной на основании данных оптической когерентной томографии.
Материал и методы
В данное проспективное интервенционное исследование были включены 8 симптоматических пациентов с ЦСХ (подтвержденной с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) по наличию отслойки сетчатки в макулярной области, сопровождающейся фокальной отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ) при отсутствии иных причин отслойки сетчатки, кроме предполагаемой ЦСХ) на одном глазу длительностью более 3 мес., единственная ОПЭ размером не более 500 мкм, локализованная в верхних отделах отслойки нейроэпителия сетчатки (ОНЭ), соответствующая зоне истончения слоя концевых фрагментов фоторецепторов. Базовая характеристика пациентов представлена в табл. Шесть глаз были эмметропичными и 2 гиперметропичными. Всем пациентам была выполнена ФЛК предполагаемой точки просачивания по ориентирам ОКТ.
После рутинного офтальмологического обследования пациентам выполняли ОКТ протоколом сканирования 3D-Reference на ОКТ RTVue-100 (Optovue, США). В режиме анфас получали карту локализации ОПЭ и предполагаемой точки просачивания. Для верификации просачивания в области подозрительной отслойки ПЭС измеряли толщину слоя фоторецепторов в проекции предполагаемой точки просачивания. Наличие истончения слоя концевых фрагментов фоторецепторов считали доказанным при толщине слоя менее 30 мкм. Изображения анфас были импортированы в навигационную лазерную систему NAVILAS (OD-OS, Германия) и наложены на базовый снимок глазного дна. При планировании ФЛК в области верхне-височной сосудистой аркады были нанесены коагуляты для тестирования мощности лазерного излучения, зону ОПЭ покрывали коагулятами диаметром 100 мкм с расстоянием между коагулятами 50-100 мкм. Тестирование начинали с мощности 50 мкм при фиксированной длительности импульса 100 мс. Дальнейшее наблюдение с контролем ОКТ проводили 1 раз в 2 недели без какой-либо сопутствующей терапии, направленной на купирование отслойки НЭС.
Pезультаты
Среднее количество коагулятов составило 3,3±0,5 на точку просачивания (рис.). Разрешение субфовеальной отслойки было достигнуто во всех случаях в средний срок 4,33±2,1 недели после ФЛК. В течение наблюдения ни в одном случае не было зафиксировано каких-либо нежелательных явлений.
В связи с тенденцией к самопроизвольному разрешению активная тактика в лечении ЦСХ рекомендуется только для неразрешившихся в течение 3-6 мес. случаев. Инвазивная тактика лечения неосложненной хороидальной неоваскуляризацией ЦСХ включает ФЛК точки просачивания, микроимпульсную лазерную терапию (МЛТ) и фотодинамическую терапию (ФДТ). Каждый из этих подходов имеет собственные сильные и слабые стороны.
Прямая коагуляция точки просачивания уменьшает длительность персистирования отслойки НЭС до 2 мес. с повышением остроты зрения [7], однако возможна только в случаях фокального просачивания. Кроме того, ФЛК не устраняет гиперперфузии сосудистой оболочки, поэтому рецидивы ЦСХ после ФЛК остаются возможными, хотя могут полностью отсутствовать по данным некоторых авторов [7]. В нашем исследовании разрешение отслойки НЭС было достигнуто во всех случаях без рецидивов в течение среднего периода наблюдения 28,6 недель. Таким образом, эффективность предлагаемой модификации процедуры ФЛК соответствует эффективности классической ФЛК на основании ФАГ, которая по данным литературы превышает 90% [2, 5].
ФДТ направлена на устранение базового патогенетического механизма – гиперперфузии сосудистой оболочки и ассоциирована с улучшением остроты зрения и редукцией отслойки НЭС [4]. Однако ФДТ может быть связана с избыточным воздействием на сосудистую оболочку, хороидальной ишемией и хороидальной неоваскуляризацией [3]. Кроме того, вмешательство не исключает повторного эпизода заболевания и требует внутривенного введения вертепорфина, что само по себе может быть связано с нежелательными явлениями. МЛТ является тканесохраняющим подходом к лечению ЦСХ и может быть использована при юкста-/субфовеальном просачивании, когда применение ФЛК способно скомпрометировать функциональный исход из-за ятрогенного повреждения бессосудистой зоны сетчатки. Тем не менее, преимущества МЛТ перед ФЛК и ФДТ остаются не полностью доказанными [1, 6].
Навигационная модификация лазерной терапии, использованная в данном исследовании, ранее продемонстрировала свою эффективность и безопасность в лечении неразрешившейся ЦСХ [2, 5]. При этом за счет навигационной технологии снижается вероятность ятрогенного поражения аваскулярной зоны.
Все известные на данный момент подходы к селективному воздействию при ЦСХ (ФЛК, МЛТ, ФДТ) требуют предварительной ангиографической (преимущественно с помощью ФАГ) локализации точки просачивания. И хотя для ФДТ и МЛТ прецизионность воздействия играет меньшее значение, отсутствие данных о локализации просачивания делает лечение невозможным. Поскольку ФЛК является наиболее прецизионным из используемых сегодня вмешательств по поводу ЦСХ, описанный в данной работе подход может быть целесообразен также и для ФДТ или МЛТ, которые не требуют абсолютно точной идентификации точки просачивания. Однако возможности ОКТ идентификации нефокального просачивания для последующего выполнения ФДТ или МЛТ требуют дальнейшего изучения.
Заключение
Данная работа продемонстрировала возможность успешной ОКТ идентификации фокального просачивания при ЦСХ для ФЛК. ФЛК без ФАГ является эффективной и безопасной методикой в случае соблюдения условий отбора пациентов и алгоритма идентификации точки просачивания по ОКТ признакам.
