Рис. 1. Влияние троксерутина на сосуды
Рис. 2. Роль витаминов группы В в защите и улучшении работы нервных структур зрительного анализатора
Известно, что во всем мире отмечается рост распространенности возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и глаукомы. К сожалению, до сих пор не существует терапии, способной в полной мере восстановить потерю зрения, возникшую вследствие вышеуказанных заболеваний органа зрения, однако некоторые биологически активные нутриенты помогают сохранить и даже повысить остроту зрения у пациентов преимущественно с «сухой» формой ВМД и на ранних стадиях глаукомы.
Два таких нутриента - лютеин и зеаксантин - были обнаружены в макуле в середине 80-х гг. Они являются структурными изомерами и принадлежат к классу молекул каротиноидов и не синтезируются в организме. Следовательно, они должны поступать извне с пищей. Богатыми источниками являются темно-зеленые листовые овощи, например, шпинат и капуста, а также различные оранжевые и желтые фрукты и овощи: тыква, сладкий перец, горох и др.
Было обнаружено, что лютеин и зеаксантин повышают остроту зрения и светочувствительность благодаря уменьшению хроматической аберрации при пассивной фильтрации ультрафиолетовых лучей, а также они связывают активные формы кислорода, препятствуя повреждению чувствительных тканей макулы свободными радикалами. Очевидно, что данные свойства каротиноидов способствуют поддержанию здоровья центральной зоны сетчатки.
Компанией «Валеант» на данном симпозиуме были представлены два новых препарата – БАД к пище – Визлея и Окувайт Макс, содержащие высокие дозы лютеина и зеаксантина, а также омега-3, главной отличительной чертой которых стали разные способы приема. Визлея представлен в виде таблеток и желатиновых капсул, Окувайт Макс – в виде порошка в стиках, не требующего запивания водой.
Первый доклад на тему «Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дистрофии и диабетической ретинопатии» представила Мария Викторовна Будзинская.
Свое выступление она начала с разговора о достаточно частом сочетании – ВМД и диабетической ретинопатии (ДР). Что общего у этих двух заболеваний? Во-первых, эпидемиология, поскольку это два достаточно распространенных заболевания: на сегодняшний день ВМД и ДР вышли, обогнав глаукому, на первое место по необратимой слепоте и слабовидению на европейской территории.
Патогенез обоих заболеваний до конца не изучен, достаточно много вопросов, и на сегодняшний день существуют определенные барьеры на пути своевременного лечения и достижения оптимальных результатов терапии.
Первая – это проблемы в своевременной диагностике/скрининге. Известно, что оба заболевания лучше поддаются лечению, когда они выявляются на ранних стадиях. К сожалению, как ВМД, так и ДР, могут протекать бессимптомно, и, зачастую, пациент обращается к офтальмологу довольно поздно, следовательно, актуальны вопросы скрининга данных заболеваний.
Вторая проблема – это низкий уровень осведомленности пациентов. Нередко пациенты с ВМД не знают, что у них развивается данное заболевание, так как оно менее на слуху, чем катаракта или глаукома. А у эндокринологов недостаточно времени на приеме, чтобы рассказать об офтальмологических осложнениях диабета.
Третье - отсутствие единой системы ведения пациентов, то есть междисциплинарного подхода, когда пациент с сахарным диабетом (СД), например, отдельно наблюдается у эндокринолога, офтальмолога или у хирурга.
Четвертая проблема - низкий уровень приверженности к терапии, который зачастую возникает вследствие плохой осведомленности о своем заболевании и его последствиях.
Согласно статистике, у половины пациентов СД не диагностирован, то есть в мире 212,4 миллионов людей с сахарным диабетом не знают о своем заболевании.
Скрининговые программы созданы для выявления у пациентов заболевания сетчатки на доклинической стадии для того, чтобы начать профилактику и лечение как можно раньше. Образовательные листовки, брошюры, лекции призваны помочь повысить осведомленность пациентов о заболеваниях и осложнениях при отсутствии своевременного лечения, что повышает их приверженность ежегодным осмотрам и терапии на ранних стадиях.
На сегодняшний день актуализировался вопрос скрининга с помощью искусственного интеллекта, который позволит по фотографии глазного дна отправлять на смартфоны push-уведомления о необходимости посещения офтальмолога для исключения заболевания сетчатки.
Согласно шкале тяжести диабетической ретинопатии (DRSS), которая основана на цветной фотографии, у пациента с СД (даже с некомпенсированным) может не быть диабетической ретинопатии, а могут проявляться признаки возрастной макулярной дегенерации, миопическая макулопатия. На это нужно обращать внимание, так как их лечение на ранних этапах позволяет снизить темпы прогрессирования заболевания и сохранить высокую остроту зрения.
Компания «Валеант» выпустила такой препарат как Визлея, содержащий в своем составе лютеин и зеаксантин в дозировках 10 и 0,5 мг, соответственно, что при длительном приеме способствует поддержанию зрения. Троксерутин (флавоноид) в его составе помогает стабилизировать клеточные мембраны, что препятствует разрушению клеток кровеносных сосудов, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров глазного дна (рис. 1). Витамины группы B (B1, B2, ниацин, B6, фолиевая кислота и B12) необходимы для улучшения функциональной работы нервной системы и регенерации волокон нервных клеток. Витамины Е, С, микроэлементы селен, цинк, магний и медь помогают снизить воздействие вредных факторов и сохранить зрение, дополнительно способствуя укреплению кровеносных сосудов. Омега-3 кислоты могут помочь защитить глаза взрослого человека от развития возрастных дегенеративных изменений сетчатки. Визлея принимается 1 раз в день, что очень удобно для пациентов. Таким образом, можно представить на сегодняшний день БАД к пище Визлея, который можно рекомендовать большому количеству пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно с такими заболеваниями, как ВМД и СД.
Следующим выступил Лоскутов Игорь Анатольевич с сообщением о системном обзоре нутрицевтиков в лечении глаукомы.
Сочетание ВМД и первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) встречается не так часто, но потеря центрального зрения сочетается с драматическим сужением полей зрения. В то же время при ПОУГ также страдают функции центрального зрения. И это подтверждает целый ряд работ. В частности, может быть снижение контрастной чувствительности сетчатки на фовеолярные раздражители как ранний признак глаукомы.
При ВМД доказан тот факт, что использование нутрицевтиков является эффективным и может действительно замедлять прогрессирование заболевания, положительно влияет и на исходы заболевания, и на переход форм макулодистрофии из одной в другую. Все это уже показано и доказано многочисленными исследованиями, в которые вложены огромные средства, они известны и очень широко обсуждаются. В то же время, когда говорят об успехе в лечении глаукомы, зачастую это касается только одного фактора – контроля внутриглазного давления. Необходимо помнить, что слепота от глаукомы все-таки происходит в результате атрофических процессов, и по смыслу первичная открытоугольная глаукома - это специфический атрофический процесс в волокнах зрительного нерва. Следовательно, пациенту, теряющему зрение, кроме гипотензивных капель и оперативных пособий, для поддержания высокой остроты зрения, необходимы нутрицевтики.
Среди нутрицевтиков, которые предлагаются для пациентов с глаукомой, фактор риска воздействия на внутриглазное давление тоже рассматривается. И как выясняется, целый ряд авторов находит позитивным воздействие нутрицевтиков на внутриглазное давление. В частности, исследование C. Costagliola показало, что на 14,7% через 1 месяц и на 15,9% через 2 месяца было отмечено дополнительное снижение внутриглазного давления к уже существующему; 17%-ное снижение внутриглазного давления отмечалось через месяц в исследовании C. Gagliano.
Профессор Лоскутов подчеркнул, что в основе гибели волокон зрительного нерва лежат не только процессы, связанные с повышенным внутриглазным давлением, но и оксидативный стресс, хроническое воспаление или похожие на него реакции, нарушение кровообращения сосудов сетчатки. В этих факторах мы вполне можем рассчитывать на позитивное воздействие хронического приема тех самых нутрицевтиков, которые зачастую игнорируются докторами как не очень убедительное воздействие на процесс первичной открытоугольной глаукомы.
Рис. 5. Окувайт Макс – витаминно-минеральный комплекс для поддержания здоровья глаз
Рис. 6. Дифференцированный подход к подбору БАД к пище в зависимости от патологии и возраста пациента
Говоря о нарушениях сосудистой системы, следует опять упомянуть Троксерутин. Использование этого вещества при первичной открытоугольной глаукоме способствует следующему: подавляется инфильтрация стенок сосудов воспалительными клетками; уменьшается проницаемость сосудов и выраженность отека и ломкость капилляров глазного дна; возможно восстановление вызванных диабетом изменений структур капилляров в сосудистой сети сетчатки; нормализуется уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста.
При ВМД и ПОУГ происходит атрофия зрительного нерва. Необходимо отметить роль витаминов В (В1, В6, В12, фолиевая кислота) в улучшении работы нервных структур зрительного анализатора, которая заключается в улучшении проведения импульсов по нервному волокну, усилении кровотока и улучшении работы нервной системы, благоприятном воздействии на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов, а витамин В12 и фолиевая кислота необходимы для нормального деления клеток и механизмов регенерации у пациентов с дефицитом данных витаминов (до 20-30 % у пожилых пациентов) (рис. 2). Это важно знать и для собственного понимания при назначении витаминных комплексов пациенту, и для информирования самого пациента. Ежедневный прием витаминов В9 (фолиевая кислота), В6 и В12 может снижать риск развития ВМД (исследование WAFACS). Но и при первичной открытоугольной глаукоме это также может иметь значение, поскольку хронический дефицит витамина В12 может стать причиной невропатии зрительного нерва и потери зрения. Это было подтверждено в исследовании W. Chan и соавторов в прошлом году, как препарат, содержащий данный витаминный комплекс, способствует увеличению выживаемости нервных клеток, обладая определенным нейропротективным действием. Улучшение нейропротекции не обязательно проводить какими-то сверхъестественными методами. Если нейропротекция будет осуществлена за счет нутрицевтиков, которые будут постоянно использоваться пациентом, то поддержание зрения с помощью этого комплекса может оказаться весьма эффективным.
Бад к пище Визлея содержит все вышеперечисленные компоненты и его можно рекомендовать пациентам принимать на постоянной основе (рис. 3). Удобство приема один раз в день и понимание пациентом, что данные нутрицевтики могут действительно оказаться полезными для сохранения высокой остроты зрения, снизят риск осложнений таких серьезных заболеваний, как ВМД и ПОУГ.
Елена Константиновна Педанова завершила работу симпозиума докладом «Дифференциальный подход к терапии пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерацией».
Улучшение качества жизни, повышение продолжительности жизни пациентов приводит к тому, что растет количество пациентов с ВМД. Известно, что данное заболевание имеет стадийность процесса (рис. 4). Все начинается с ранних форм, когда у пациентов нет еще никакого снижения и проблем со зрением, но на сетчатке уже видны ранние проблемы макулярной зоны: изменение пигментации (усиление или наоборот очаги депигментации в пигментном эпителии); образование мелких мягких друз, которые накапливаются под пигментным эпителием сетчатки. Постепенно наступает стадия, когда друзы укрупняются, то есть становятся средних размеров (больше 63 мк). Далее ВМД переходит в развернутую макулярную дегенерацию, которая может идти по двум направлениям: сухая форма и влажная, причем и одна, и другая неукоснительно приведет к частичной или полной утрате центрального поля зрения. Потому что, если говорить о сухой форме, – это географическая атрофия, которая приводит к атрофии пигментного эпителия и фоторецепторов; или влажная форма, которая связана с образованием субретинальной неоваскулярной мембраны.
При влажной форме, когда под сетчаткой уже вырастают новообразованные сосуды, на первом месте по диагностике в настоящее время стоит оптическая когерентная томография, которая в режиме «ангио» прекрасно показывает ту новообразованную сеть, на которую можно воздействовать на этой стадии anti- VEGF-препаратами, доказавшими свою эффективность в терапии данной формы.
С сухой формой, которая идет по атрофическому пути географической атрофии, сложностей тоже в диагностике нет. В финальном своем варианте возникает обширная абсолютная скотома в центре из-за гибели фоторецепторов пигментного эпителия. К сожалению, методов лечения этой формы нет. Идут некоторые клинические исследования препаратов, которые вводятся интравитреально, они позволяют немножко затормозить риск прогрессирования границ географической атрофии.
Снижение риска прогрессирования возрастной макулярной дегенерации может дать диетотерапия, которая направлена на накопление минералов и антиоксидантов - защитных веществ, которые содержатся в ряде препаратов, и собственно каротиноидов.
Крупные исследования, которые были проведены в последние 20 лет, это AREDS и AREDS2 и промежуточные исследования LUNA и CARMA, убедительно показали, что те витаминные комплексы, которые использовались, приводят к снижению риска прогрессирования возрастной макулярной дегенерации и темпов приведения к финальным стадиям.
Исследование CARMA: в него вошли 433 пациента с начальной формой возрастной макулярной дегенерации. Данный состав компонентов соответствует тому, что содержится в Бад к пище Окувайт Форте. Пациенты принимали препарат в течение 12 месяцев. И уже к концу приема нутрицевтиков видна большая разница между пациентами, которые принимали препарат, и которые принимали плацебо. Также было показано, что есть накопительный эффект этих препаратов - даже через 3 года после начала приема препарата в несколько раз повышается накопление каротиноидов в сетчатке по сравнению с теми пациентами, которые их не принимали. И исследование LUNA, которое тестировало препарат, содержащий больший состав лютеина, зеаксантина и других элементов в своем составе по сравнению с группой контроля, убедительно показал, что даже через 4 месяца после начала приема этих препаратов имеется накопительный эффект, а также повышается оптическая плотность макулярного пигмента в центральной зоне макулы, что обладает защитным эффектом.
Нельзя сказать, что всем подойдет одинаковый нутрицевтик, и необходим дифференцированный подход к тому, какой препарат лучше для конкретного пациента.
Окувайт Макс – это витаминный комплекс, который содержит максимальное значение каротиноидов и витаминов (рис. 5). Лютеин и зеаксантин – каротиноиды, которые защищают сетчатку от разрушения воздействующего света. Витамины С, Е и цинк являются самыми эффективными антиоксидантами. В состав вошли также Омега 3 жирные кислоты, которые еще больше помогают защитить глаза от возрастных изменений сетчатки. Находя нишу, кому может быть рекомендован именно этот нутрицевтик с максимальным значением входящих элементов – это пациенты, которые имеют высокий риск прогрессирования макулярной дегенерации. Поскольку форма его очень удобна (в виде порошка), то есть это не таблетка, которую сложно глотать, а порошок, который не требует растворения в воде, то, наверно, это та самая группа пожилых пациентов, у которых есть трудности глотания. Средство применяется 1 раз в день.
Бад к пище Окувайт Форте имеет в своем составе несколько меньшее содержание компонентов по сравнению с препаратом Окувайт Макс, но это и есть тот адекватный уровень, который рекомендован в Российской Федерации в качестве уровня суточного потребления. И секретом того, что мы должны быть уверены, что у пациентов, особенно с нарушением всасываемости препаратов в желудочно-кишечном тракте, все компоненты полностью будут усвоены, является система микрокапсулирования, то есть таблетка, которая легко проглатывается, с начинкой в виде микрокапсул. Высокая биодоступность обеспечена тем, что постепенно, пока эта капсула проходит по желудочно-кишечному тракту, каждый элемент высвобождается в конкретно нужном месте и всасывается максимально.
Сравнивая эти 2 группы продуктов Окувайт Форте и Окувайт Макс, мы видим, как немного отличается их состав, и пациенты, которым мы можем их рекомендовать. Система микрокапсулирования в Окувайт Форте помогает высвободить полностью и усвоить эти вещества. И максимальное значение этих элементов в Окувайт Макс в виде порошковой формы тоже повышает биодоступность этих компонентов
Несколько слов о пациентах, у которых кроме ВМД имеется другая глазная патология, в частности, диабетическая ретинопатия, глаукома или оптическая нейропатия. Назначение им витаминных комплексов, содержащих такие элементы, как троксерутин, который позволяет укрепить сосудистую стенку и снизить ее проницаемость, витамины группы В, которые непосредственно влияют на проводимость импульса по нервным волокнам, улучшает работу нервной системы и оказывает благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервных окончаний.
Таким образом, Окувайт Форте может быть рекомендован лицам с высоким риском развития ВМД и, в первую очередь, это пациенты, у которых есть нарушения функций желудочно-кишечного тракта. Система микрокапсулирования позволит им максимально использовать ту дозировку элементов, которая содержится в таблетке.
Бад к пище Визлея может быть рекомендован пациентам, у которых, помимо ВМД, имеются сочетанные патологии глаза (диабетическая ретинопатия и глаукома).
Окувайт Макс применяется также для пациентов с высоким риском развития влажной формы ВМД, в первую очередь для людей, у которых есть трудности в глотании капсул и таблеток. Он имеет очень удобную форму в виде растворимого порошка, не требующего растворения в воде.
Подытоживая доклады симпозиума, необходимо отметить, что прием нутрицевтиков способствует сохранению зрительных функций и замедлению риска прогрессирования макулярных дегенераций, что доказано большими мультицентровыми исследованиями. Лечащий офтальмолог должен дифференцированно подходить к выбору тех нутрицевтиков, которые имеются на рынке, в зависимости от того, какой пациент перед ним, и учитывать особенности его организма соответственно его патологии и возрасту (рис. 6).
