Распространенность глазного травматизма в настоящее время остается чрезвычайно высокой во всех странах, существенно возрастая в условиях катастроф, чрезвычайных ситуаций и боевых действий [1, 6]. В отдельных областях профессиональной деятельности (промышленное производство, горное дело, лабораторные и экспериментальные исследования) все большее применение находят взрывчатые вещества, из-за чего производственная травма характеризуется утяжелением, полиморфизмом и приближением по механизму возникновения к минно-взрывной [6].
Тяжелые травматические повреждения глазного яблока являются одной из ведущих причин, приводящих к его удалению: из 976 энуклеаций за период с 1991 по 2003 гг. в 91,3% причиной была тяжелая открытая травма глаза (ОТГ) [9]. В настоящее время выполнение энуклеации без формирования ОДК является калечащей операцией [9]. В связи с этим на современном этапе развития офтальмохирургии выполнение эвисцерации с формированием ОДК имплантатами с пористой пространственной структурой (пористый политетрафторэтилен, карботекстим, коралловый и искусственный гидроксиапатит) является наиболее эффективным хирургическим методом косметической реабилитации данной категории пациентов. Несомненным преимуществом использования подобного рода имплантатов является возможность врастания фиброваскулярной ткани в толщу материала имплантата в послеоперационном периоде [2-4, 7-9]. Однако далеко не всегда подобные материалы доступны в ургентных операционных учреждениях, оказывающих неотложную офтальмохирургическую помощь, в отличие от широко применяемых в витреоретинальной хирургии силиконовых масел. В то же время использованию силиконового масла с целью формирования ОДК посвящены лишь единичные исследования [5, 10].
Цель
Обосновать возможность формирования опорно-двигательной культи путем тампонады фиброзной капсулы глаза силиконовым маслом при первичной эвисцерации в ходе первичной хирургической обработки при открытой травме глаза.
Материал и методы
В исследование вошли 8 кроликов (16 глаз). По механизму открытой травмы глаза подопытные животные были разделены на две группы (табл. 1).
Всем экспериментальным животным проводилось ультразвуковое А- и В-сканирование (эхобиометрия) глаз с помощью УЗИ-аппарата AVISO (Quantel Medical, Франция) для расчета необходимого объема силиконового масла для введения в полость фиброзной капсулы глаза с целью формирования опорно-двигательной культи.
Вычисления производились по формуле расчета объема фиброзной капсулы глаза , где d – передне-задний размер глазного яблока.
Обезболивание достигалось общей седацией (в/м Комбистресс 0,4 мл/4 кг веса) и местной анестезией (ретробульбарно р-р Лидокаина 1% – 2,0 мл).
Перед выполнением оперативного вмешательства проводилось формирование модели ОТГ: у животных 1 группы – разрез склеры в 2-х мм от лимба в меридиане с 8-ми до 2-х часов условного циферблата концентрично лимбу; у животных 2 группы – разрез склеры в 5-ти мм от лимба в меридиане с 8-ми часов условного циферблата через роговицу до 2-х часов, протяженность раны в обеих группах составила 16 мм.
Ход оперативного вмешательства при выполнении эвисцерации в ходе ПХО: круговая конъюнктивотомия по лимбу; ревизия раны и выпавших внутриглазных оболочек; эвисцерация ложкой Фолькмана; тщательный визуальный контроль полноты удаления всех фрагментов сосудистой оболочки; обработка раствором антибиотика фиброзной капсулы глаза и раневых поверхностей; ушивание склеральной раны узловыми швами проленом 6/0; контроль герметичности ушитой раны введением стерильного воздуха в полость фиброзной капсулы; введение в полость фиброзной капсулы глаза силиконового масла с кинематической вязкостью 5700 cСт; контроль офтальмотонуса и фильтрации силиконового масла; ушивание конъюнктивы непрерывным швом; инъекция антибиотика и дексаметазона под конъюнктиву.
Контрольные осмотры в обеих группах проводились на 1, 3, 5, 7, 10, 15, 30, 45 и 180 сутки после операции. Сформированную ОДК оценивали при помощи биомикроскопии и определения ее пассивной подвижности, а состоятельность послеоперационного рубца – по результатам световой микроскопии. Определение пассивной подвижности выполняли после 3-кратных инстилляций в конъюнктивальную полость прооперированных экспериментальных животных 2% раствора лидокаина. С помощью хирургического пинцета фиксировали культю глазного яблока и с помощью миллиметровой линейки оценивали ее подвижность в четырех основных меридианах.
Лабораторных животных всех групп выводили из эксперимента на 180-е сутки методом воздушной эмболии. Материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, затем из залитых в парафин блоков изготавливались гистологические срезы, по 9 срезов с каждого образца, толщиной 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином для последующей световой микроскопии с помощью микроскопа «Микмед-6» и фоторегистрации с помощью фотокамеры «LomoTCA-5».
Результаты
Рис. 2. Препарат 1. Модель склеральной локализации ОТГ на 30 сутки. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув. Х100 (А), ув. Х1000 (Б-Г)
Рис. 3. Препарат 3. Модель корнеосклеральной локализации ОТГ. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув. Х100 (А), ув. Х1000 (Б-Г)
В первые трое суток наблюдали кератопатию в виде незначительного отека эпителия в обеих группах (рис. 1а). В связи с роговичной локализацией ранения полная эпителизация роговицы во второй группе наступила на 7-е сутки (рис. 1б). Глубокие новообразованные сосуды роговицы начинали проявляться на 15-е сутки после операции (рис. 1в). Офтальмотонус (пальпаторно) на протяжении всего периода наблюдения равен Тn, объем ОДК стабилен, фильтрации силиконового масла не наблюдалось. Частичное помутнение роговицы наблюдали в обеих группах на 30-е сутки (рис. 1г).
Глубина и подвижность сводов конъюнктивальной полости не изменилась в течение 180 суток наблюдения в обеих группах, сохранила дооперационные значения и практически не отличалась от глубины и подвижности сводов конъюнктивы интактных глаз в течение всего срока наблюдения.
Суммарная пассивная подвижность опорно-двигательной культи глазного яблока в обеих группах практически не отличалась от объема движений интактных глаз в течение всего срока наблюдения. Так, суммарный объем движения по четырем основным меридианам интактных глаз составлял 24 мм, а объем движения культи – 22 мм.
По результатам гистологического исследования препаратов первой группы на 30-е сутки морфологически сохранялся раневой канал, покрытый снаружи и изнутри формирующейся соединительной тканью, признаков воспаления и избыточного образования волокнистого компонента соединительной ткани не отмечено, что указывает на физиологический вариант пролиферативного процесса. На препаратах рубцовая ткань уже оформлена, но ремоделирование ее продолжается, раневой дефект закрыт (рис. 2).
Во второй группе на 30-е сутки: в зоне раны сформирован рубец, но, судя по прилежащей изнутри рыхлой соединительной ткани с клетками-мононуклеарами, рубцевание продолжается (рис. 3).
Обсуждение
Разработанные экспериментальные модели позволили провести исследование безопасности и эффективности использования силиконового масла для формирования опорно-двигательной культи в ходе ПХО открытой травмы глаза с различной локализацией повреждения. Воспалительный процесс после формирования ОДК с тампонадой фиброзной капсулы глаза силиконовым маслом не отличался от такового при стандартных техниках выполнения ПХО и проявлялся в виде хемоза, конъюнктивальной инъекции глазного яблока, которые полностью разрешались в течение 15 дней на фоне стандартной местной противовоспалительной и антибактериальной терапии. Безопасность формирования ОДК предложенным способом доказана отсутствием выраженного послеоперационного воспаления, а также таких осложнений послеоперационного периода, как перфорация роговицы, фильтрация силиконового масла, уменьшение размеров ОДК в динамике. Состоятельность сформированной предлагаемым методом ОДК обоснована данными гистологического исследования в зоне послеоперационной раны, где выявлен физиологический вариант процесса формирования рубцовой ткани.
Эффективность формирования ОДК предложенным способом доказана удовлетворительным объемом ее движений в четырех главных меридианах, что необходимо для получения оптимальных показателей косметической реабилитации в послеоперационном периоде.
В связи с целесообразностью применения данной методики в ранние сроки после ОТГ в ходе первичной эвисцерации, когда отсутствует витреоретинальная пролиферация и угроза развития быстро прогрессирующей формы посттравматической субатрофии с выраженным уменьшением ПЗО поврежденного глаза, существует возможность более точного расчета необходимого объема введения силиконового масла по данным А-сканирования интактного глаза. Это позволяет сформировать ОДК адекватной формы и размеров, близких к парному неповрежденному глазу, что может способствовать получению более высоких показателей косметической реабилитации в послеоперационном периоде. Вместе с тем штатные эксплантаты с пористой пространственной структурой не обладают данным преимуществом, так как имеют фиксированные размеры.
К положительным сторонам в обеих исследуемых группах также можно отнести сохранение естественных мест прикрепления экстраокулярных мышц и зрительного нерва, что не вызывает риска интраоперационного кровотечения, в отличие от стандартной эвисцерации задним доступом и энуклеации. За весь период наблюдения получены хорошие результаты подвижности ОДК, что при применении данного метода в клинической практике в дальнейшем может способствовать скорейшей косметической реабилитации с помощью тонкостенных глазных протезов, а в случае только склерального ранения – индивидуальной мягкой косметической контактной линзой за счет сохранения сферичности и гладкой поверхности роговицы.
Заключение
Тампонада фиброзной капсулы глаза силиконовым маслом с кинематической вязкостью 5700 сСт является безопасным и эффективным способом формирования опорно-двигательной культи глазного яблока при первичной эвисцерации в ходе первичной хирургической обработки крайне тяжелой открытой травмы глаза.
