Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является лидирующей причиной тяжелой потери зрения среди лиц старше 55 лет в Западной Европе и США [12]. В России заболеваемость составляет более 15 чел. на 1000 населения. ВМД с высокой отслойкой пигментного эпителия составляет до 10 % среди всех форм влажной ВМД [1, 6]. Данная форма характеризуется не только выраженной резистентностью к анти-VEGF терапии [1], но и развитием в большом проценте случаев (5–25 % – по данным различных авторов [8, 11, 15]) такого грозного осложнения, как разрыв пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки. Данное осложнение приводит к значительному снижению зрительных функций и соответственно качества жизни пациента. Большинство сообщений о разрывах ПЭ относятся к использованию бевацизумаба [2] и ранибизумаба [1, 15]. Сообщения о развитии РПЭ после использования афлиберцепта единичны [4, 13], а в отечественной литературе такие данные на сегодняшний день отсутствуют, возможно, в связи с гораздо меньшим опытом использования афлиберцепта.
Цель
Представить на основе клинического случая возможные осложнения анти-VEGF терапии у пациентов с высокой отслойкой пигментного эпителия.
Материал и методы
Пациент М., 77 лет (жен.) впервые обратилась к офтальмологу в феврале 2009 года с жалобами на дискомфорт, чувство инородного тела. Острота зрения при обращении: OD 0,75н/к/ OS 0,7н/к. После проведенного обследования выставлен диагноз: «ВМД (сухая форма) OU, эпиретинальная мембрана OS». Рекомендовано динамическое наблюдение.
Через 3 месяца пациент отметила резкое снижение зрения на правый глаз: OD 0,1н/к/OS 0,7н/к. Данные ОКТ [2] представлены на рисунке 1.
Учитывая отсутствие эффекта от ранибизумаба при лечении OD, было принято решение о лечении OS с использованием афлиберцепта.
На контрольном осмотре после первой инъекции афлиберцепта острота зрения OS сохранялась на прежнем уровне, однако пациент отметила уменьшение искажений и улучшение качества зрения. По данным ОКТ профиль отслойки пигментного эпителия изменился, высота в центре увеличилась, сохранялся отек сетчатки.
Рис. 3. Данные ОКТ OS после первой инъекции афлиберцепта
Рис. 4. Фотография глазного дна OS – разрыв ПЭ
В октябре 2017 года пациент вновь обратилась с жалобами на снижение зрения (искажение линий) OS в течение трех месяцев. Острота зрения при поступлении: OD 0,01н/к/OS 0,5н/к. Клинический диагноз: «возрастная макулярная дегенерация (фиброз) OD, возрастная макулярная дегенерация (влажная форма с отслойкой пигментного эпителия) OS».
Принято решение о продолжении терапии. Через две недели после второй инъекции афлиберцепта пациент отметила резкое снижение зрения OS (в течение одних суток) и резкое усиление искажения линий. При обследовании: острота зрения OD 0,01н/к/OS 0,2н/к.
По данным офтальмоскопии – картина разрыва ПЭ.
Учитывая распространение области разрыва ПЭ до фовеа и высокий риск дальнейшего увеличения площади разрыва при продолжении анти-VEGF терапии [3], принято решение о динамическом наблюдении и прекращении интравитреальных инъекций, несмотря на сохраняющийся отек сетчатки.
Результаты и обсуждение
Основным механизмом формирования разрыва ПЭ в настоящее время считается сокращение субретинальной неоваскулярной мембраны под действием анти-VEGF терапии [9].
Основными факторами риска развития разрывов ПЭ являются высота отслойки больше 550 мкм [14], значительное превышение размера отслойки ПЭ по отношению к размеру неоваскулярной мембраны [7], складчатость контура ПЭ по ОКТ, непродолжительность существования отслойки ПЭ [10], появление гиперрефлективного пространства под неоваскулярной тканью в субпигментном пространстве [11].
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует значение перечисленных признаков (см. рис. 3).
Отслойка ПЭ существовала в течение 4 месяцев, высота отслойки ПЭ составляла 497 мкм, протяженностью 3667 мкм, определялись складчатость профиля и расслоение в субпигментном пространстве – 5 критериев высокого риска.
Наиболее дискутабельным остается вопрос о необходимости продолжения анти-VEGF терапии при выявлении данных признаков у пациента при сохраняющейся активности процесса. Отсутствие лечения в данном случае с большой вероятностью может привести к снижению зрительных функций и не исключает вероятности спонтанного разрыва РПЭ (что встречается в 10 % случаев ВМД с отслойкой ПЭ при ее естественном течении [5]). Критерии, определяющие выбор препарата при продолжении лечения, также на сегодняшний день отсутствуют. В представленном случае ранибизумаб был недостаточно эффективен при лечении правого глаза, в то время как введение афлиберцепта сопровождалось незапланированным эффектом. Молекула афлиберцепта образует гораздо более сильные связи с VEGF в сравнении с ранибизумабом, а также связывает не только все изомеры семейства VEGF-A, но также VEGF-B и фактор роста плаценты [16], однако клиническое значение этих фармакологических различий пока неизвестно.
Заключение
Учитывая ежегодное увеличение числа пациентов с ВМД, можно предполагать увеличение частоты встречаемости данного осложнения. Эта проблема требует дальнейших исследований действия анти-VEGF препаратов у пациентов данной группы, уточнения факторов риска и разработки клинических рекомендаций для лечащих врачей.
Сведения об авторах
Якимов Алексей Петрович, к. м. н., заместитель директора по лечебной работе, врач-офтальмолог высшей категории, Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Доцент кафедры офтальмологии, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Кузьмин Сергей Владимирович, врач-офтальмолог первой категории, Иркутского филиала ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Information about the authors
Yakimov Aleksei Petrovich, Cand. Sci. (Med.), Deputy Director for Medical work, Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. Associate Professor, Chair of Ophthalmology, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education.
Kuzmin Sergey Vladimirovich, ophthalmologist, Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution.
