Фемтолазерная технология совершенствует множество современных операций и переводит их на гораздо более высокий уровень точности и прогнозируемости. Фемтосекундный лазер широко используют и при эксимерных операциях, и при кератопластике, и во время хирургии катаракты. Кирилл Борисович Першин представил информацию о рефракционной установке WaveLight® FS200 (Alcon) (рис.1). Фемтолазер в этой системе создаёт флэп всего за 6 секунд, причём хирург может задать любое расположение и размеры ножки клапана и любое расположение флэпа в пределах аппланации. Прибор даёт возможность уникального контроля фокусировки и автоматического прицеливания. Кроме того, система позволяет создавать сетевую связь с диагностическими приборами.
В аппарате Allegretto Wave Eye – Q используется новая стыковочно-вакуумная технология, в которой вакуум и стыковка регулируются автоматически. В этом приборе поддерживается двухуровневое создание вакуума. На первом этапе вакуумное кольцо фиксируется на глазу пациента, но в этот момент аппланационный конус ещё не контактирует с глазом. На втором этапе происходит фиксация аппланационного конуса к вакуумному кольцу, и второй уровень вакуума стартует автоматически. При использовании этой технологии максимальный уровень внутриглазного давления не превышает 100 мм рт.ст., в то время как при обычной аппланации внутриглазное давление может достигать 280 мм рт.ст. Это удобно для пациента и снижает риск осложнений.
Плоская аппланация обеспечивает эффективность сканирующему алгоритму, большая площадь аппланации диаметром до 10 мм позволяет лучше центрировать флэп, причём изменения возможны непосредственно после аппланации с помощь стрелок на машине, а в дополнение, имеется возможность изменять длину и положение канала. За счёт функции визуализации зоны среза вся процедура видна под микроскопом.
Аппарат обладает отличной эргономикой, в него встроены быстрый поворачивающийся операционный стол и высококачественный микроскоп, под правой и левой рукой хирурга имеются подвижные джойстики, а моторизированное плечо лазера двигается в трёх измерениях (x, y и z).
Фемтотехнологии системы WaveLight доктор Лариса Владимировна Баталина широко использует с марта 2012 года. Она рассказала об основных принципах работы фемтосекундного лазера. Импульс лазерной энергии фокусируется на заданной глубине стромы роговицы, в результате образуется микроплазма, испаряя примерно 1 микрон ткани роговицы. Расширяющийся пузырек газа и воды разделяет роговичные ламеллы, и пузырьки СО2 и вода высвобождаются через тоннель или в момент подъема лоскута. Формирование специального тоннеля позволяет пузырькам газа покидать интерфейс, а не имбибировать стромальное ложе. Точность фемтолазерного «реза» составляет + 5 микрон, в то время как точность микрокератома составляет + 25 микрон (рис.2).
Рис.1. Рефракционная система WaveLight® FS200 (Alcon): Allegretto Wave Eye – Q
Рис.2. Геометрия лоскута, полученного с применением фемтолазера
Во-вторых, иногда происходит горизонтальный или вертикальный прорыв газа. Причина этого неизвестна, чаще прорыв возникает при формировании тонкого лоскута: образующийся газ прорывается под эпителий и расслаивает его. Оптимальной тактикой в этом случае будет остановка лазера сразу после прорыва. Если лазер не остановили, то лоскут поднимать не следует, так как в зоне образовавшегося пузыря не происходит фемтофрагментации.
Изредка пузырьки газа могут появляться и в передней камере. Кровотечение из лимбальных сосудов и повреждения эпителия встречаются редко и происходят во время подъема лоскута по краю.
При потере вакуума происходит формирование лоскута неправильной формы, децентрация лоскута, недорезы. Если это случилось, доктор рекомендует не поднимать в этот раз лоскут и не выполнять абляцию, а провести повторное вмешательство через некоторое время с применением либо фемтолазера, либо микрокератома.
Клинические результаты фемтоLASIK отличаются стабильностью с первого послеоперационного дня. К возможным послеоперационным осложнениям относятся эпителиопатии, которые встречаются реже и протекают легче, чем при использовании микрокератома, синдром «сухого глаза», который имеет обычное течение и обычную частоту. Диффузный ламеллярный кератит возникает с такой же частотой, как и при работе с кератомом, а повышенная светочувствительность встречается редко и проходит в течение 1-3 месяцев после операции. При технологии фемтоLASIK, по словам доктора Баталиной, не бывает врастания эпителия, что является её большим достоинством.
Лариса Владимировна обратила наше внимание на преимущества фемтолазерных рефракционных технологий. Высокая точность фемтолазера позволяет расширить показания к LASIK для пациентов с тонкими, плоскими или крутыми роговицами и высокой миопии. Процедура полностью лазерная, обладает высокая предсказуемостью и эффективностью, а, кроме того, уменьшает процент осложнений, особенно связанных с эпителием.
К рефракционным хирургам не всегда обращаются пациенты с правильной формой роговицы и хорошо прогнозируемым результатом. Иногда приходится иметь дело с нерегулярным астигматизмом, не подающимся очковой или контактной коррекции, рубцами роговицы после травмы, кератита или ожога, а также с различными проблемами после эксимерлазерной хирургии, такими как децентрация или маленький размер оптической зоны, проблемы с лоскутом и другими нерешёнными вопросами. Раньше таких пациентов было довольно сложно удовлетворить, поскольку после «стандартных» операций их всё равно продолжали беспокоить монокулярная диплопия, нечёткость изображения, эффекты glare, halo, а максимальная оптическая коррекция была невозможна. В таких случаях наилучшим решением стало использование эксимерного лазера с программным обеспечением персонализированных абляций
WaveLight® FS200 (Alcon). Степан Юрьевич Туровский применяет персонализированную коррекцию по методике ФРК на аппарате Allegretto Wave Eye – Q. Топографически ориентированная абляция может выполняться в один этап или потребовать двухэтапной тактики для устранения нерегулярности роговицы и компенсации аномалии рефракции.
Определение топографических характеристик передней и задней поверхностей роговицы доктор предпочитает проводить при помощи диагностических приборов WaveLight Oculyzer или Topolyzer. Для загрузки в лазерную систему отбираются снимки с хорошей визуализацией 6-миллиметровой зоны и правильным определением топографом границы зрачка. Система помогает выбрать наиболее качественные снимки, и хирург задаёт планируемую рефракцию с учётом коэффициентов Цернике.
Техника операции остаётся такой же, как и при обычной ФРК. Хирург производит деэпителизацию в 9-миллиметровой зоне либо механическим способом, либо методом ФТК, затем выполняется лазерный этап. Степан Юрьевич обычно использует Митомицин С в виде аппликации с целлюлозной губкой на 30-120 секунд, после чего промывает операционную зону, инстиллирует капли и надевает защитную мягкую контактную линзу. Послеоперационный период включает использование комбинации антибиотика, стероида и нестероидного противовоспалительного средства в течение 5 суток, на 6-е сутки снимают контактную линзу, продолжают инстилляции слёзозаменителей и стероидов по убывающей схеме.
Технически операция совсем не усложнятся, но персонализированная коррекция позволяет получить великолепные результаты у бесперспективных ранее больных. Доктор Туровский продемонстрировал несколько пациентов с нерегулярным индуцированным астигматизмом после радиальной кератотомии (рис.3), послойной кератопластики по поводу кератоконуса (рис.4), после осложненной факоэмульсификации катаракты и осложнённого проведения фемтоLASIK. Стандартная методика не удовлетворила бы пациентов и не была показана ни в одном из этих случаев. Помочь этим больным могли только персонализированные методики, учитывающие локальные деформации роговицы. Во всех этих непростых случаях хирургу удалось добиться выравнивания роговицы и максимальной остроты зрения.
Рис.3. Персонализированная лазерная коррекция после радиальной кератотомии
Рис.4. Персонализированная лазерная коррекция после послойной кератопластики
С помощью установки WaveLight® FS200 им было выполнено 23 сквозные и 3 передние послойные кератопластики пациентам с кератоконусом, ЭЭД роговицы и при центральных помутнениях роговицы различной этиологии. Операционных и послеоперационных осложнений не было, и полная эпителизация происходила к третьим-четвёртым суткам после операции. Через 1 месяц трансплантат у всех пациентов был прозрачен, астигматизм варьировал от 0,75 до 4,0 дптр, а острота зрения без коррекции составила 0,1 – 0,5, с коррекцией 0,6 – 1,0.
Поработав с фемтолазерной установкой WaveLight® FS200, доктор Першин пришёл к выводу, что скорость и качество среза у неё выше всех ранее используемых способов. При этом имеется возможность визуального позиционирования и выбора диаметра формируемого роговичного диска реципиента. В этой технологии отсутствует элемент дорезания роговичными ножницами, а, следовательно, нет риска повреждения глубжележащих радужки и хрусталика. Скорость проведения фемтолазерной операции и время наркоза значительно снижается. Точное соответствие размеров диска донорской ткани и ложа реципиента позволяет увеличить шаг непрерывного шва, что уменьшает количество вколов-выколов в 1,5 – 2 раза, а это в свою очередь снижает травматичность и увеличивает скорость операции. Использование фемтолазера позволяет добиться чёткой адаптации тканей донора и реципиента, причём имеется возможность выполнения срезов различных профилей.
Пока неизвестно, влияет ли сложный профиль среза на визуальный и рефракционный результат кератопластики, должны ли отличаться параметры фемтолазера для донора и реципиента (диаметр пятна, энергия), имеются ли потери эндотелия донорской роговицы при Фемтовыкраивании. Эти и другие моменты непременно будут решены при дальнейшем нарастании опыта применения фемтолазеров. Доктор задаётся интересным вопросом: возможна ли бесшовная сквозная кератопластика? Пока на эту тему в мировой практике имеются два успешных эксперимента на животных: в одном из них для фиксации использовался сложный профиль роговичного среза, а во втором был применён метод аргоновой сшивки.
Михаил Егорович Коновалов рассказал о другом лазерном аппарате – системе LenSx для хирургии хрусталика со встроенным оптическим когерентным томографом (рис.5). Видеоотображение помогает хирургу осуществлять стыковку интерфейса с поверхностью глаза, графическое планирование хирургии позволяет хирургу точно задавать размер, форму, положение каждого разреза, капсулорексиса, фрагментации ядра, а сенсорный экран предназначен для простой настройки всех параметров хирургии.
Доктор напомнил об эволюции факоэмульсификации. Первая факотехника предполагала разделение ядра на квадранты (Divide&Conquer), что могло оказывать негативное влияние на эндотелий роговицы. Впоследствии были разработаны различные техники для снижения применения факоэнергии (Chop, Quick Chop, Stop and Chop, Flip и т.д.), но для всех техник оставалась характерной зависимость от плотности ядра хрусталика и от уровня квалификации хирурга. Применение фемтосекундного лазера позволяет осуществить размягчение или разделение ядра хрусталика при помощи имеющихся шаблонов, что позволяет удалить его только с применением ирригационно-аспирационной системы без использования ультразвука или с уменьшением энергии и длительности работы ультразвука.
В связи с тем, что в настоящее время растет количество людей старшего возраста, предъявляющих повышенные требования к качеству зрения, доктор Коновалов всё чаще имплантирует ИОЛ премиум-класса (торические, мультифокальные, мультифокальные торические) и всё чаще использует фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты. Дело в том, что при проведении классической факоэмульсификации роговичный разрез не всегда оптимален и часто требует гидратации, что может индуцировать астигматизм. Капсулорексис получается непостоянным по размеру, и может быть децентрирован, а это приводит к непредсказуемому положению ИОЛ и колебаниям послеоперационной рефракции. Фрагментация хрусталика при наличии плотного ядра может потребовать чрезмерной ультразвуковой энергии, что замедляет восстановление зрительных функций.
Современные методики фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты напротив, обеспечивают хирургию катаракты точностью рефракционной операции. Положение ИОЛ становится предсказуемым за счёт постоянства формы и размера капсулорексиса, индуцированный астигматизм при роговичном разрезе становится минимальным, разрез получается самогерметизирующимся и имеет идеальную форму. Визуализированная внутриглазная хирургия даёт возможность формировать оптимальную конфигурацию разрезов, и выполнять капсулорексис точной формы для каждого типа ИОЛ (рис.6). Использование фемтолазера снижает ультразвуковую энергию и исключает влияние избыточного ультразвука на ткани глаза, в том числе на эндотелий роговицы.
Михаил Егорович поделился своим опытом хирургии с использованием системы LenSx с марта 2013 года. Во всех случаях был достигнут хороший рефракционный результат. К относительным противопоказаниям для данного вида вмешательства он отнёс помутнения роговицы, ригидный зрачок и выраженный подвывих хрусталика.
Доктор подробно рассказал обо всех особенностях хирургической техники фемтофакоэмульсификации. Фемтолазер создает с помощью сфокусированных кавитационных пятен идеально гладкий разрез, однородный по структуре и по профилю, однако иногда возможны особенности при открытии разрезов. Кроме того, во время воздействия фемтосекундного лазера изредка происходит сужение зрачка, что может потребовать дополнительного введения мидриатиков. Нужно помнить, что лазерное капсулотомическое отверстие менее стабильно, чем механическое, поэтому для предупреждения разрыва передней капсулы необходима деликатность при её удалении. При гидродиссекции желательно не создавать давления в капсульном мешке, выпустить газ, создать легкую компрессию. При факоэмульсификации захват фрагмента и разделение ядра лучше производить «тупым» чоппером, не создавая нагрузки на капсулорексис.
Некоторые врачи могут ссылаться на повышение стоимости хирургии при использовании фемтотехнологий. Однако переход на их использование вполне оправдан. Необычный и очень интересный доклад Сергея Львовича Бранчевского доказал важность применения современных технологий, в том числе и в частных клиниках, что повышает качество не только лечения пациентов, но и качество работы начинающих хирургов во время их обучения. Доктор отметил, что в наши дни консультированием, операцией и долечиванием заняты, как правило, разные врачи. В то же время для пациента важно быть не объектом на потоке, а найти специалиста, который будет вести его от начала диагностики до полного выздоровления. В своей клинике для обеспечения пациент-ориентированной помощи Сергей Львович воспитывает именно таких докторов.
Рис.5. Лазерная система LenSx для хирургии хрусталика со встроенным оптическим когерентным томографом
Рис.6. Роговичный тоннельный разрез и капсулотомическое отверстие, выполненные при помощи фемтолазера
Наиболее частыми трудностями у начинающих хирургов могут быть неправильный профиль разреза, неправильный или незамкнутый капсулорексис, избыточное давление на связки при разломе, длительное время работы ультразвуком на твердых ядрах, частые входы/выходы из камеры (приводящие к воспалению или поражению макулы), смешанная фиксация ИОЛ, а также неполное отмывание масс или вискоэластика.
Фемтосопровожение хирургии катаракты обеспечивает гарантированное исполнение первой части факоэмульсификации даже в трудных случаях и даже у начинающих хирургов. Для пациента имеет значение психологическое восприятие «высокой технологичности лазерной операции» и возможность уменьшения болевых ощущений. Доктор Бранчевский дал оптимистичный прогноз: в течение 5 лет фемтосопровожение будет не премиум, а общим стандартом хирургии катаракты.
