Рис. 1. ОКТ роговицы через месяц после ТрансФРК рибофлавином. В строме визуализируется демаркационная линия
Рис. 2. ОКТ роговицы через месяц после ФемтоЛАСИК с рибофлавином. В строме визуализируется хорошо адаптированный поверхностнй роговичный лоскут и демаркационная линия
Цель
Обосновать преимущества фотоабляции с рибофлавином как альтернативного варианта применению Митомицина-С в эксимерной лазерной хирургии роговицы.
Материал и методы
В основу работы положены клинические наблюдения за результатами 598 фоторефракционных и фототерапевтических операций на основе кератоабляции с предварительным насыщением стромы 0,1%-м или 0,25%-м изотоническим раствором рибофлавина. Возраст пациентов варьировал от 18 до 76 лет, а сроки наблюдений – от 1 месяца до 7 лет.
Применялись капельная, аэрозольная и комбинированная методики насыщения рибофлавином. При аэрозольном насыщении рибофлавином использовали портативные ультразвуковые небулайзеры с меш-технологией диспрегнирования раствора. Использовались современные эксимерлазерные и фемтосекундные офтальмологические установки, методики компьютерной кератотопографии, аберрометрии, оптической денситометрии и оптической когерентной томографии. Высокоразрешающую спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы проводили на приборах RTVue 100 и RTVue XR100 (Optovue, США). Кератотопографические и денситометрические исследования выполняли на приборе TMS-5 (Topcon, Япония).
Результаты
Проведенный анализ литературы по применению митомицина-С в фоторефракционной и фототерапевтической хирургии роговицы выявил целый ряд его побочных эффектов. Наиболее опасными из них были повреждения клеток ростковой лимбальной зоны и эндотелия роговицы [9-11]. Именно этот факт и предопределил поиск новых подходов к профилактике развития фиброплазии в различные сроки после фотокератоабляции.
Исследования показали, что независимо от вида фоторефракционной операции в раннем послеоперационном периоде развивалась ответная воспалительно-регенераторная реакция. При этом она имела широкий диапазон индивидуальных колебаний при одной и той же операции. На степень выраженности асептического воспаления влиял объем испаряемой ткани роговицы, который был тем больше, чем выше степень миопии. От степени выраженности асептической воспалительной реакции зависел характер ответной регенераторной реакции, которая в ряде случаев сопровождалась различной степенью выраженности фиброплазии в зоне фотокератоабляции.
Динамические наблюдения показали, что при поверхностной абляции стромы чаще всего развивалась субэпителиальная фиброплазия с эффектом регенераторной миопизации. При этом по клиническому течению было выделено три клинических формы субэпителиальной фиброплазии. Чаще всего отмечалась обратимая легкая форма субэпителиальной фиброплазии, реже – средней степени выраженности, частично обратимая и, наконец, тяжелая и необратимая форма фиброплазии со стойким снижением остроты зрения.
При равной исходной степени миопии и удаляемом объеме ткани ответная воспалительно-регенераторная реакция была меньше, когда кератоабляция проводилась под поверхностным роговичным лоскутом на ножке. В данном случае поверхностный эпителиально-стромальный лоскут позволял снизить отрицательное воздействие между провоспалительными цитокинами эпителия и стромы.
При фоторефракционной абляции стромы роговицы, насыщенной 0,1%-м или 0,25%-м изотоническим раствором рибофлавина, уменьшалась ответная асептическая воспалительная и регенераторная реакции, степень выраженности и продолжительность роговичного синдрома. При денситометрии и ОКТ-исследованиях было отмечено повышение оптической плотности в слоях стромы, прилежащих к зоне абляции. Это, как показали ранее проведенные экспериментальные исследования, было связано с эффектом кросслинкинга в слоях стромы, непосредственно прилежащих к зоне абляции. По степени усиления биомеханических свойств роговицы такой кросслинкинг уступал традиционному, но компенсировал или снижал ослабление прочностных свойств истонченной абляцией роговицы.
В отдельных случаях при проведении трансэпителиальной ФРК (ТрансФРК), лазерного in situ кератомилёза с механическим (ЛАСИК) или фемтолазерным (ФемтоЛАСИК) формированием поверхностного лоскута на ножке выявлялась нежная демаркационная линия (рис. 1, 2). Применение фотопротекции рибофлавином с эффектом лазер-индуцированного кросслинкинга при ТрансФРК позволило достичь более ранней стабилизации остроты зрения и рефракции, в среднем на треть уменьшить продолжительность применения в послеоперационном периоде стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.
Эффект кросслинкинга сопровождался формированием мембранной структуры на абляционной поверхности и повышением оптической плотности в слоях стромы, прилежащих к зоне абляции. Тот факт, что данная структура обнаруживалась не во всех случаях, можно было объяснить разрешающей способностью (5 мкм) применяемого прибора для ОКТ-исследований. Это подтверждали данные денситометрии роговицы. Мембранную структуру можно было визуализировать при ОКТ роговицы только в тех случаях, когда ее толщина была 5 мкм и выше. Дополнительное применение специальных режимов эксимерлазерного излучения показало принципиальную возможность увеличения толщины мембранной структуры на абляционной поверхности. Сформированная боуменоподобная мембранная структура не подвергалась рассасыванию в отдаленные сроки наблюдений (рис. 3).
Обсуждение
Сегодня считается доказанным тот факт, что в основе механизма формирования субэпителиальной и интрастромальной фиброплазии лежит продукция незрелого коллагена активированными кератобластами. Данный незрелый коллаген менее прозрачен и формирует различной интенсивности помутнения в роговице. Согласно имеющимся в литературе данным, при поверхностной фотокератоабляции субэпителиальная фиброплазия развивалась за счет активации кератоцитов в слоях стромы, прилежащих к зоне абляции. Активация кератоцитов происходила за счет индуцированного абляцией вторичного излучения и провоспалительных цитокинов. Образование цитокинов, в свою очередь, зависело от объема фотокератоабляции, степени выраженности и продолжительности послеоперационной воспалительной и регенераторной реакции. Именно подавление пролиферативной активности кератобластов лежит в основе механизма лечебного действия митомицина-С.
Что же касается фотоабляции с предварительным насыщением стромы рибофлавином, то ее положительный профилактический эффект в развитии фиброплазии имел иной механизм. Прежде всего это касалось поглощения слоями стромы, насыщенными рибофлавином, индуцированного абляцией вторичного излучения. Экранирование рибофлавином вторичного излучения защищало кератоциты в глубже расположенных слоях стромы роговицы от негативного влияния индуцированного абляцией вторичного УФ излучения и уменьшало ответную асептическую воспалительную реакцию. Все это значительно снижало апоптоз и количество активированных кератоцитов в строме.
Более того, процесс поглощения УФ составляющей вторичного излучения, содержащего дальний (С), средний (В) и ближний (А) ультрафиолет, носил затухающий характер по глубине проникновения в слои роговицы. Максимальное поглощение отмечалось именно в поверхностных слоях стромы, прилежащих к зоне абляции. При этом за счет дополнительных сшивок в коллагеновых структурах на абляционной поверхности формировалась тонкая мембранная структура. Наличие данной структуры позволило получить более высокое качество (гладкость) поверхности стромы по завершению абляции. При проведении ТрансФРК с рибофлавином это ускоряло наступление полной эпителизации и дифференцировку клеток во всех слоях эпителия. Сформированная боуменоподобная мембранная структура с кросслинкингом в подлежащих к ней слоях стромы явилась барьером между эпителиальными и стромальными провоспалительными цитокинами. Все это с последующим формированием роговичным эпителием собственной базальной мембраны обеспечивало прозрачное заживление, более раннюю стабилизацию оптико-рефракционных показателей, улучшало фотопротекторные функции и прочностные характеристики истонченной роговицы [12-14]. При фотоабляции с рибофлавином отсутствовали побочные эффекты, характерные для митомицина-С.
Заключение
Фотокератоабляция с рибофлавином обеспечивает профилактику развития необратимой формы фиброплазии, и ее можно рассматривать как альтернативный вариант применению митомицина-С при фоторефракционных и фототерапевтических операциях на роговице излучением эксимерного лазера на аргон-фторе.
