Фоторефрактивная кератэктомия как приоритетный метод докоррекции остаточных аметропий

    

    Актуальность

    Докоррекция остаточных аметропий после ранее проведенных кераторефракционных операций является актуальной проблемой любого рефракционного хирурга. В большинстве ситуаций это возможно выполнить многими методами, в зависимости от вида ранее проведенной процедуры. В случае ЛАСИК или ФемтоЛАСИК в большинстве ситуаций возможен подъем ранее сформированного лоскута и проводится дополнительная эксимерлазерная абляция стромы. Причем сроки таких вмешательств практически неограничены. В нашей практике были успешные примеры подъема ранее сформированного роговичного лоскута и через 12 лет после операции ЛАСИК.

    Однако такие манипуляции могут сопровождаться различными послеоперационными осложнениями, например врастание эпителия. По данным ряда авторов, частота данного осложнения достигает до 62 % [4]. Стоит отметить, что во времена массового использования микрокератома, рефракционные хирурги сталкивались с проблемами недостаточной точности среза микрокератома, вследствие чего получали роговичный лоскут с неидеальной геометрией [1]. С внедрением фемтосекундных технологий этот недостаток был устранен [3, 5]. Что же касается остаточных аметропий после проведенной операции ReLExSMILE, возможно проведение SMILE post SMILE [2] или трансформации из cap во flap по специальной программе CIRCLE фемтосекундного лазера VISUMAX (CarlZeiss) с последующим завершением операции эксимерным лазером. И, наконец, возможно проведение поверхностной абляции методом ФРК [6].

    Все эти методы подходят при достаточной толщине роговицы под клапаном. Но зачастую мы имеем пациентов с остаточной миопической рефракцией в сочетании с недостаточным запасом стромы, которые нуждаются в максимальной остроте зрения по профессиональным показаниям (рис. 1). В данное время мы наблюдаем становление технологий лентикулярной экстракции с помощью различных фемтосекундных лазеров, в которых не предусмотрено программ по формированию клапана из ранее сформированной «крышки».

    Все вышеуказанные тезисы вынуждают рефракционных хирургов вести поиск той самой универсальной и самой безопасной технологии докоррекции остаточных аметропий.

    Материал и методы.

    Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа – пациенты после ранее проведенной операции ЛАСИК с недостаточной толщиной стромы под клапаном и пациенты с неизвестными параметрами роговичного лоскута, прооперированные в сторонних клиниках (35 пациентов (50 глаз), возраст 46,3 ± 21,9 года, значение сфероэквивалента – 2,41 ± 1,45). 2-я группа – пациенты после фемтоласик (6 пациентов (6 глаз), возраст 30 ± 8,3 года, значение сфероэквивалента – 1,83 ± 0,76). 3-я группа – пациенты после ReLExSMILE (8 пациентов (11 глаз), возраст 33 ± 4,4 года, значение сфероэквивалента – 0,88 ± 0,66). Минимальный срок после первично проведенной кераторефракционной операции составлял 1 год, максимальный срок наблюдения – 4 года.

    Всем пациентам была выполнена трансэпителиальная ФРК на эксимерном лазере MEL-90 (Carl Zeiss). До и после операции через сутки, 1, 3, 6 и 12 месяцев всем кандидатам были выполнены следующие методы исследования: визометрия, авторефрактометрия, оптическая биометрия, ОКТ пахиметрия с определением толщины эпителия, кератотопография, биомикроскопия с осмотром периферических отделов глазного дна.

    Оперативное вмешательство включало в себя два этапа: первый – после определения толщины эпителия на ОКТ Optovue RTVue-100 (Optovue) выполнялось эксимерлазерное удаление эпителия роговицы; второй – в зависимости от рефракции, производилась абляция стромы роговой оболочки по заданным параметрам.

    Интраоперационных осложнений не было. У 2 пациентов (3 глаза) отмечалась замедленная эпителизация 5 суток; у одного пациента (1 глаз) наблюдалось облачковидное помутнение без снижения НКОЗ (все пациенты из группы после ранее проведенной операции ЛАСИК); у 4 пациентов (3 пациента (5 глаз) из 1-й группы, 1 пациент (2 глаза) из 3-й группы) отмечалось транзиторное повышение ВГД к концу срока применения стероидов. После отмены препаратов происходила самопроизвольная стабилизация ВГД.

    Результаты и обсуждение

    Ретроспективный анализ течения послеоперационного периода показал высокие клинико-функциональные результаты проведенного лечения.

    Данные результатов через 6 месяцев после операции фоторефрактивной кератэктомии: 1-я группа – значение сфероэквивалента 0,26 ± 0,46; 2-я группа – 0,11 ± 0,2; 3 группа – 0,19 ± 0,34 (рис. 2). В 1-й группе 4 пациента (5 глаз) имели потерю строчек (3 пациента (4 глаза) – 1 строка, 1 пациент (1 глаз) – 2 строки) максимальной остроты зрения; все остальные пациенты имели НКОЗ, равную КОЗ до операции ФРК. Во 2-й и 3-й группе были получены максимальные цифры остроты зрения.

    По данным денситометрии, мы не получили значимого снижения прозрачности роговицы во всех группах (рис. 3), кроме одного пациента, описанного выше. Значительный перевес количества пациентов сторону 1-й группы мы объясняем относительно недавним, по сравнению со сроками наблюдения пациентов, применением в нашей клинике фемтосекундного лазера и технологии ReLEx SMILE. Кроме того, мы в нашей практике часто встречаем пациентов, выполнивших операцию ЛАСИК в сторонних клиниках с неизвестными нам параметрами роговичного клапана. Небольшое количество во 2-й группе можно объяснить возможностями среза ультратонкого роговичного лоскута с гарантированным результатом. Пациенты 3-й группы не имели достаточной толщины остаточной стромы, поэтому операция ФРК, на наш взгляд, в приоритете для данной категории пациентов.

    Выводы

    Применение трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии позволяет получить высокие клинико-функциональные результаты, является безопасным, простым в исполнении, универсальным и высокоэффективным методом докоррекции остаточных аметропий после различных ранее проведенных кераторефракцинных операций.