Фундус-микропериметрия в функциональной оценке хирургии идиопатических макулярных разрывов методом «височный перевернутый ВПМ-лоскут»

    Актуальность

    Микропериметрия — современный высокоин формативный метод изучения состояния макулярной области [1–3]. Это неинвазивная технология, позволяющая измерить порог светочувствительности сетчатки в макулярной области, определить точку фиксации и ее стабильность [4–6]. В настоящее время доступны к работе три микропериметра: MP-3 (Nidek Technologies); Spectral OCT/SLO (Optos) и MAIA microperimeter (Centervue, Padua). По мнению ряда авторов, при продолжающемся в настоящее время активном поиске эффективных и безопасных технологий лечения идиопатических макулярных разрывов (ИМР), использование микропериметрии следует считать «золотым стандартом» для мониторинга и объективной оценки функциональной эффективности различных хирургических методов лечения ИМР [7–11].

    Цель

    Оценить методом фундус-микропериметрии функциональные результаты хирургии идиопатических макулярных разрывов с использованием технологии «височный перевернутый ВПМ-лоскут».

    Материал и методы

    В проспективное исследование включены 95 пациентов (95 глаз) со сквозными ИМР 2–4 стадии по Gass J. без сопутствующего эпимакулярного фиброза в возрасте от 51 до 64 (62,4 ± 7,9 года) лет; женщин — 71 (74,7 %), мужчин — 24 (25,3 %). Никто из пациентов ранее не подвергался эндовитреальной хирургии. Критерии исключения из исследования: миопия, ламеллярные макулярные отверстия, возрастная макулодистрофия, диабетическая ретинопатия, глаукома. Все пациенты были успешно прооперированы нами по технологии «височный перевернутый ВПМ-лоскут» с использованием 3D-визуализации (NGENUITY, Alcon) [12].

    Пациентам в дооперационном периоде и через 3 месяца после операции проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия и биомикроскопия, фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография макулярной области и фундус-микропериметрия.

    Фундус-микропериметрию проводили с помощью периметра MAIA (Macular Integrity Assessment, Centervue, Padova, Italy) в режиме «Expert test» без расширения зрачка в затемненной комнате с возможностью контрольной визуализации глазного дна за счет технологии «лазерной сканирующей офтальмоскопии» с излучением в инфракрасном диапазоне с углом обзора 36°.

    Определяли чувствительность сетчатки в каждой из 12 по циферблату точки в 3 радиусах: Rmin — малый радиус (1° от центральной точки) — фовеолярная зона, Rmed — средний радиус (3° от центральной точки) — парафовеолярная зона, Rmax — большой радиус (5° от центральной точки) — перифовеолярная зона.

    Параметры исследования: стандартная пороговая стратегия 4–2, количество стимулов — 61, размер стимулов — Goldman III, длительность стимулов — 200 мс, шкала чувствительности 0–36 дБ, фоновая освещенность — 4 асб., цель фиксации — красный круг диаметром 1°. Анализировали графики: «Macular Integrity» — процент сниженных порогов световой чувствительности (шкала 0–100), «Average Threshold» — средняя макулярная чувствительность (Mean Macular Sensitivity — MMS) фиксировалась в 37 точках, заключенных в круг диаметром 10° (шкала 0–36 дБ): нормальный (36–25 дБ), пограничный (24–23 дБ), низкий результат (ниже 22 дБ).

    Проводили анализ точки фиксации и ее стабильности (автоматическое определение зоны предпочтительного ретинального локуса (ПРЛ). Анализировали поведение фиксации на «площади двойного контура эллипса» (Bivariate Contour Ellipse Area — BCEA) в 63 % и 95 % точек фиксации. Стабильность фиксации (P1 и P2) измеряли путем вычисления процента точек фиксации, расположенных в пределах круга на расстоянии 1° и 2° соответственно. Фиксация считалась стабильной в том случае, если более 75 % точек находились в пределах P1; относительно нестабильной, если менее 75 % точек находились в пределах Р1, но более 75 % точек в пределах Р2; нестабильной, если менее 75 % точек находились в пределах Р2.

    В процессе работы соблюдались этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki). Все участники дали письменное информированное согласие на проведение исследования.

    Статистическая обработка проводилась при помощи программы STATISTICA 10 для Windows и Numbers для macOS для количественных признаков: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), светочувствительность макулярной области сетчатки (дБ), фиксация взора (%), диаметр макулярного разрыва (мкм). При статистической обработке полученных результатов применяли параметрический анализ с определением критерия Стьюдента (t). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

    Результаты

    Общая характеристика пациентов, вошедших в данное исследование, представлена в табл. Функциональные результаты хирургии ИМР оценивали по данным фундус-микропериметрии через 3 месяца после операции. Была отмечена четкая положительная динамика восстановления функциональных показателей сетчатки параллельно анатомическому восстановлению витрео-макулярного интерфейса c восстановлением макулярного профиля макулы и сокращением протяженности дефектов External Limiting Membrane (ELM) и Ellipsoid Zone (EZ) [13].

    Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) к 3 месяцу наблюдения повысилась с 0,07 ± 0,04 до 0,34 ± 0,17 (от 0,1 до 0,8) (p < 0,05).

    Точка фиксации, которая до операции на всех 95 глазах была смещена в основном в верхнюю часть макулы (рис. 1), к 3-му месяцу наблюдения сместилась к центру фовеа и четко фиксировалась по верхнему краю разрыва на 89 (93,7 %) глазах.

    Существенные изменения через 3 месяца после операции произошли и в состоянии стабильности точки фиксации: стабильная фиксация зафиксирована у 84 (88,4 %) пациентов, относительно стабильная — у 11 (11,6 %) пациентов.

    Важным критерием функционального восстановления сетчатки в послеоперационном периоде является ее светочувствительность. Через 3 месяца после операции центральная макулярная чувствительность и общая макулярная чувствительность статистически значимо возросли у всех исследуемых пациентов. Так как анатомические нарушения сетчатки в центральных ее отделах — фовеолярная зона («малый радиус» исследования чувствительности сетчатки) — были более выражены, чем в пара- и перифовеолярных зонах («средний и большой радиусы»), нас интересовала динамика восстановления чувствительности сетчатки отдельно по всем трем радиусам. По малому радиусу чувствительность сетчатки увеличилась с 17,9 ± 3,21 до 21,1 ± 2,81 (p < 0,05) дБ, по среднему радиусу с 20,1 ± 3,11 до 26,1 ± 2,66 (p < 0,05) дБ, по большому радиусу с 20,2 ± 2,97 до 26,9 ± 2,47 (p < 0,05) дБ (рис. 2).

    Используемая технология «височный перевернутый ВПМ-лоскут» в хирургии ИМР у представленных пациентов предусматривает максимальную сохранность ВПМ за счет выкраивания ВПМ-лоскута только с височной стороны макулы и отсутствие любых хирургических манипуляций в зоне папилломакулярного пучка. Это обеспечивает и более быстрое и полное восстановление макулярной чувствительности в носовых отделах макулярной области (зона папилломакулярного пучка). Нами проведены расчеты чувствительности макулы в височной и носовой областях, которые показали 22,4 ± 2,41 и 25,9 ± 2,37 дБ соответственно (различия статистически достоверны, p < 0,05) (рис. 3).

    Таким образом, для современной объективной оценки результатов хирургии ИМР необходим мультимодальный подход, включающий в себя анализ не только анатомического восстановления витрео-макулярного интерфейса, но и анализ параметров функционального восстановления макулярной области. Именно последний фактор, наряду с остротой зрения, определяет удовлетворенность пациента полученным лечением и качеством жизни в послеоперационном периоде.

    Выводы

    1. Фундус-микропериметрия — объективной метод функциональной эффективности хирургии идиопатических макулярных разрывов.

    2. Хирургическая технология «височный перевернутый ВПМ-лоскут» обеспечивает наиболее полную сохранность сетчатки в проекции папилломакулярного пучка, быстрое и максимально полное восстановление чувствительности макулярной области в послеоперационном периоде.

    3. Фундус-микропериметрия в реальном времени отражает функциональное состояние макулы, точку фиксации и ее стабильность, пороговые значения светочувствительности макулярной области.

    

    Информация об авторах:

    Стебнев Сергей Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, директор клиники «Хирургия глаза», stebnev2011@yandex.ru. ORCID ID: 0000-0002- 5497-9694;

    Стебнев Вадим Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, vision63@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-4539-7334;

    Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, i.v.malov@samsmu.ru. ORCID: 0000-0003-2874-9585;

    Складчикова Неонилла Ивановна — кандидат медицинских наук, врач клиники «Хирургия глаза», stebnev2011@yandex.ru;

    Ващенко Татьяна Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач клиники «Хирургия глаза», tatyana.vashchenko.81@mail.ru

    About authors

    Sergey Dmitrievich Stebnev — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Ophthalmology, IPO Samara State Medical University, Director of the Eye Surgery Clinic, stebnev2011@yandex.ru. ORCID ID: 0000-0002-5497-9694;

    Vadim Sergeevich Stebnev — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Ophthalmology, IPO, Samara State Medical University, vision63@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-4539-7334;

    Igor Vladimirovich Malov — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, IPO SamSMU, i.v.malov@ samsmu.ru. ORCID: 0000-0003-2874-9585;

    Neonilla Ivanovna Skladchikova — Candidate of Medical Sciences, doctor at the clinic «Eye Surgery», stebnev2011@yandex.ru;

    Tatyana Yurievna Vashchenko — Candidate of Medical Sciences, doctor at the Eye Surgery Clinic. tatyana.vashchenko.81@mail.ru

    Вклад авторов

    С.Д. Стебнев — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.С. Стебнев — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    И.В. Малов — редактирование, окончательное утверждение версии, статистическая обработка данных.

    Н.И. Складчикова — редактирование, окончательное утверждение версии, статистическая обработка данных.

    Т.Ю. Ващенко — сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Аuthor’s contribution

    S.D. Stebnev — significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text, final approval of the version to be published.

    V.S. Stebnev — significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    I.V. Malov — editing, final approval of the version, statistical data processing.

    N.I. Skladchikova — editing, final approval of the version, statistical data processing.

    T.Y. Vashchenko — collection, analysing and processing of material, editing.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Conflict of interest: none.

    Поступила 24.03.2023 г.

    Переработана: 10.04.2023 г.

    Принята к печати: 13.04.2023 г.

    Originally received: 24.03.2023

    Final revision: 10.04.2023

    Accepted: 13.04.2023