Рис. 1. (Вверху) При предъявлении пациентам с мультифокальными ИОЛ низкоконтрастных стимулов в условиях засвета в сравнении с более высококонтрастными стимулами (в 2,5 раза) без засвета, происходила активация зон коры головного мозга, отвечающих за внимание (теменная и лобная доля) и обучение (передняя поясная извилина). (Внизу) В той же ситуации у пациентов группы контроля происходила относительная деактивация затылочной коры головного мозга, но значительной активации участков коры головного мозга, отвечающих за внимание, обучение и когнитивные функции, не отмечалось
Рис. 2. Пациенты с выраженными симптомами дисфотопсий по сравнению с пациентами без дисфотопсий в обеих группах при предъявлении низкоконтрастных стимулов в условиях засвета. Отмечается повышенная активность нескольких участков коры головного мозга в лобной и теменной доле, в поясной извилине и хвостатом ядре
Оптические параметры прооперированных глаз не могут объяснить различие функциональных результатов хирургии у разных пациентов. Острота зрения, аберрации высокого порядка, диаметр зрачка и светорассеяние могут быть одинаковыми у пациентов с дисфотопсиями и без дисфотопсий (Wilkins M.R. et al.). Даже после исключения других причин снижения качества зрения – таких как синдром «сухого глаза», помутнение задней капсулы хрусталика, заболевания сетчатки – корреляция между субъективными дисфотопсиями и объективными оптическими параметрами остается неочевидной (McAlinden C. et al.). Это позволяет предположить другой механизм появления симптомов, возможно, на нейронном уровне (Wilkins M.R. et al.). Нейроадаптация представляет собой изменения нервной системы, индуцированные новыми условиями зрительного восприятия. В различных работах подчеркивается важность нейроадаптации при имплантации мультифокальных линз (Braga-Mele R. et al.), но исследования функций коры головного мозга у этих пациентов до сих пор не проводилось.
Зрительная кора, отвечающая за обработку визуальной информации, сосредоточена в основном в затылочной доле каждого из полушарий головного мозга. Зрительная кора включает первичную зрительную кору, также называемую стриарной корой, и экстрастриарную зрительную кору. Именно с первичной зрительной корой непосредственно соединены нейроны, посылающие зрительные сигналы от глаз.
Функциональная магнитно-резонансная томография создает уникальные возможности для изучения активности головного мозга in vivo. Это неинвазивный метод, в основе которого лежит контраст между оксигенированным и неоксигенированным гемоглобином в связи с нейронной активностью (blood oxygen level dependent [BOLD] signal). Данный метод исследования применялся для изучения дисфотопсий после осложненного LASIK, при дегенерации макулы и пигментной ретинопатии, а также для оценки результатов лечения амблиопии (Malecaze F.J. et al., Martins Rosa A. et al., Vuori E. et al., Baker C.I. et al.).
Цель исследования – оценка взаимосвязи между наличием дисфотопсий и нейронным ответом коры головного мозга у пациентов после имплантации мультифокальных ИОЛ.
В исследовании приняли участие 30 пациентов, перенесших 3–4 недели назад билатеральную хирургию катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ, и 15 пациентов группы контроля соответствующего возраста и пола.
Всем пациентам проводилась оценка остроты зрения, кератотопография, анализ волнового фронта, определение модуляционной передаточной функции и числа Штреля, анкетирование для оценки субъективного качества зрения, ОСТ макулы и диска зрительного нерва, определение контрастной чувствительности.
Функциональная магнитно-резонансная томография выполнялась на приборе 3-Tesla Magneton TIM Trio scanner (Siemens, Munich, Германия) при предъявлении участникам зрительных стимулов в виде решетки Gabor с высокой или низкой контрастностью. Затем за решеткой помещали яркий источник света, чтобы симулировать ситуацию, вызывающую появление glare, и вновь выполняли функциональную магнитно-резонансную томографию.
Максимальное значение гемодинамического ответа (BOLD signal) первичной зрительной коры на предъявление низкоконтрастного стимула у пациентов с мультифокальными ИОЛ снизилось с 0,10±0,03 до 0,03±0,04 без засвета и в условиях засвета соответственно. Максимальное значение гемодинамического ответа первичной зрительной коры на предъявление низкоконтрастного стимула у пациентов группы контроля снизилось с 0,10±0,03 до 0,08±0,04 без засвета и в условиях засвета соответственно. То есть гемодинамический ответ первичной зрительной коры на предъявление низкоконтрастного стимула в условиях засвета у пациентов с мультифокальными ИОЛ был ниже, чем у пациентов группы контроля.
Кроме того, у пациентов с мультифокальными ИОЛ при предъявлении низкоконтрастного стимула в условиях засвета была зарегистрирована значительная активация различных отделов нейросети внимания, включая лобную, среднюю лобную, височно-лобную и постцентральную извилины (P<0,03). Напротив, у пациентов группы контроля при предъявлении низкоконтрастного стимула в условиях засвета в сравнении с высококонтрастным стимулом без засвета отмечалась лишь небольшая деактивация зрительных зон, включая затылочную долю и среднюю затылочную извилину, что было связано с низкой видимостью (P<0,03) (рис. 1).
У пациентов с мультифокальными ИОЛ имелось относительно большее вовлечение зон коры головного мозга, отвечающих за обучение (передняя поясная извилина), планирование и решение задач (хвостатое ядро).
У пациентов с выраженными симптомами дисфотопсий была выявлена повышенная активность в нескольких регионах лобно-теменных зон, поясной извилине и хвостатом ядре (q<0,05) (рис. 2).
Корреляции между результатами анкетирования и качеством оптической системы глаза (общие аберрации и аберрации высокого порядка, модуляционная передаточная функция и число Штреля) обнаружено не было.
Дисфотопсии являются основным фактором, ограничивающим широкое применение мультифокальных ИОЛ (Woodward M.A. et al.). Даже при имплантации новейших моделей трифокальных ИОЛ выраженные симптомы беспокоят около 6% пациентов (Mendicute J. et al.). Данное исследование подтвердило описанную в литературе информацию о том, что появление дисфотопсий не может быть полностью объяснено характеристиками оптической системы глаза (Mendicute J. et al.). Принято считать, что процесс нейроадаптации способствует уменьшению или исчезновению этих симптомов с течением времени у большинства пациентов (Braga-Mele R. et al.). Нейроадаптация к мультифокальной оптике протекает по-разному у различных пациентов (Rosen E. et al.). Первым шагом в поиске оптимальных способов лечения или предотвращения дисфотопсий может стать лучшее понимание патофизиологии этого процесса. Функциональная магнитно-резонансная томография имеет широкие возможности при изучении процесса нейроадаптации к мультифокальным ИОЛ.
В данном исследовании обнаружена взаимосвязь между субъективными жалобами пациентов с мультифокальными ИОЛ в раннем послеоперационном периоде и результатами функциональной магнитно-резонансной томографии. Повышенная активность участков коры головного мозга, отвечающих за внимание (лобно-теменная зона), обучение и когнитивные функции (поясная извилина), и планирование и решение задач (хвостатое ядро), вероятно, отражает начало процесса нейроадаптации к мультифокальной оптике.
Rosa A.M., Miranda A.C., Patricio M. et al. Functional magnetic resonance imaging to assess the neurobehavioral impact of dysphotopsia with multifocal intraocular lenses // Ophthalmology. – 2017. – Vol. 124, № 9 – P. 1280–1289.
