Функциональные результаты оптимизированной асферической технологии с использованием номограммы в сравнении с асферическим и стандартным алгоритмом у пациентов с миопией на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум»

    Актуальность

     После проведения эксимерлазерной коррекции рефракционных нарушений для пациента важно получить не только максимальные количественные показатели зрения, но и сохранить высокое качество зрения. Качество зрения определяется на 50% остротой зрения и на 50% зависит от наличия высокой степени контрастной чувствительности, так называемых «тонких» функций зрения (Jack Holladay MD PhD, XX Congress European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), 2002). В настоящее время полученные высокие результаты остроты зрения в рефракционной хирургии не привели пациентов к полной удовлетворенности исходом лечения [1, 2]. Пациенты предъявляют жалобы на снижение зрения в сумерках, в условиях недостаточного освещения, на расплывчатость контуров предметов, высокую слепимость, на проблемы с вождением автомобиля в ночное время [3–5]. Оценка возможностей органа зрения с позиций требований профессии, спорта, применительно к способности вождения автотранспорта, к возможности трудоустройства, к зрительной работоспособности пациентов, к срокам восстановления зрительных функций после операции привела к необходимости оптимизации алгоритмов эксимерлазерной коррекции [6]. Известно, что при эксимерлазерной коррекции миопии формируется более плоская поверхность роговицы. Она может приобрести форму сферы или сплюснутого эллипсоида. Это приводит к возникновению сферических аберраций при расширенном зрачке, что наиболее существенно сказывается на качестве сумеречного и ночного зрения. Чем больше степень коррекции миопии, тем больше отклонение от первоначальной формы роговицы на периферии оптической зоны, тем в большей степени возникают положительные сферические аберрации на границе воздействия. То есть с возрастанием объема миопической коррекции происходит прогрессивное увеличение показателя асферичности (Q-фактора) в сторону плюсовых значений с соответствующим уменьшением величины ФОЗ против заданной оптической зоны. Увеличение диаметра входного зрачка более, чем ФОЗ, снижает качество зрения, потому что прогрессивно увеличиваются сферические аберрации [7–9]. Новые стратегии управления асферичностью, предложенные на современном этапе для применения в эксимерлазерных системах, способствуют относительному расширению ФОЗ при миопическом ЛАЗИК [10–12]. Асферический профиль абляции, ориентированный по Q-фактору, как показано в статье Майчук с соавт. [13], направлен на решение данной проблемы при коррекции миопии на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум». Асферический алгоритм позволяет предкомпенсировать возникающие в результате коррекции миопии положительные сферические аберрации, способствует увеличению ФОЗ, улучшает функциональные результаты и помогает решить проблему качества зрения в условиях различной степени освещенности и в ночное время [14, 15]. В программном обеспечении отечественной эксимерлазерной установки «Микроскан-Визум» асферические рефракционные операции рассчитываются по схеме «сфера–минус–эллипсоид» с заданным положительным или отрицательным значением Q-фактора. В данной установке, в настоящее время, при коррекции миопии с использованием асферического алгоритма абляции устанавливается величина Q-фактора -0,2. Выбор этого значения основан на средних значениях Q-фактора в популяции людей и результатах расчетов полной математической модели оптического тракта глаза [13].

    В некоторых клинических ситуациях встает проблема безопасного и эффективного использования асферического алгоритма. Нет показаний и противопоказаний к использованию асферического алгоритма, не рассчитана величина Q-фактора в зависимости от степени миопии, не изучено влияние исходной кератометрии при его применении [16]. Ограничения по использованию асферического алгоритма абляции на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» при коррекции миопии явились поводом для оптимизации технологии асферической абляции.

    Цель

    Провести сравнительную оценку величины ФОЗ, показателей остроты зрения и ПКЧ в условиях различной степени освещенности, оценить эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность при коррекции с использованием оптимизированной асферической технологии по номограмме и асферической методики с Q-фактором, равным -0,2, на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» в сравнении со стандартным лечением у пациентов с миопией.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов операций ФемтоЛазик на 130 глазах 130 пациентов с миопией, которые были разделены на следующие группы, что показано в табл. 1.

     В основной группе исследования операции выполнялись по следующему принципу: дополнительный параметр Q выбирался согласно разработанной номограмме зависимости от сфероэквивалента (СЭ) и исходной кератометрии (табл. 2), рассчитанной по формулам:

    В группе сравнения величина Q-фактора во всех случаях составила -0,2. В группе контроля операции выполнялись по стандартной технологии. Анализировались ФОЗ, острота зрения и ПКЧ в условиях различной степени освещенности. Результаты проведенных рефракционных операций в перечисленных группах оценивались согласно общепринятым международным критериям эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности [17, 18]. Роговичный клапан формировался с помощью фемтолазерной установки Ziemer FEMTO LDV Z2 (Щвейцария), этап абляции выполнялся на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум». Перед операцией и в сроки 1, 3, 6 мес. всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование. ФОЗ высчитывалась по специальной методике расчета ФОЗ, описанной в работе Camellin M., Arba Mosquera S. [8]. Для вычисления ФОЗ использовалась модернизированная программа Кераскан (ООО «Оптосистемы», Россия). Исследование передней поверхности роговицы проводилось на кератотопографах TMS 4, TMS 5 (Tomey, Япония), PENTACAM (Oculus, Германия). Визоконтрастометрию проводили на аппарате Оptec 6500 (Stereo optical Company, США) с исследованием остроты зрения вдаль (3 м) в фотопических (85 сd/m) и мезопических (3,0 сd/m) условиях, с засветом и без него. Проверку проводили монокулярно до операции – с максимальной очковой коррекцией, после операции – без коррекции. Исследовали показатели ПКЧ в фотопических и мезопических условиях с засветом и без него, проверяли остроту зрения в условиях дневного освещения с засветом и без него, а также низкоконтрастную остроту зрения в условиях засвета и без него. Для определения ПКЧ использовалась таблица синусоидальных решеток, разделенных на 5 уровней пространственных частот и 9 уровней контраста, расположенных в убывающем порядке с шагом 0,15 log. Пространственные частоты были представлены низкими (1,5 цикл/град), средними (3 и 5 цикл/град) и высокими частотами (12 и 18 цикл/град). Оценка результатов проводилась программой, которая пересчитывала количество правильных ответов пациента на каждой пространственной частоте в соответствующее количество баллов, баллы переводились в логарифмические единицы при помощи формулы логарифма 10 порядка.

     Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью специализированного программного обеспечения, в частности исходные таблицы были подготовлены в табличном редакторе Excel, построение графиков, группировок, оценка средних и расчет критериев схожести средних в статистическом пакете STATISTICA. Полученные данные обрабатывали методами описательной (дескриптивной) статистики, представляли в виде средней арифметической величины М (Mean) и стандартного отклонения – SD (Standard Deviation) или стандартной ошибки среднего SE (Standard Error). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Cтъюдента как для повторной, так и бесповторной выборки, а также F-статистику Фишера для трех групп одновременно (однофакторный дисперсионный анализ). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,01. При невозможности параметрического анализа применялся критерий Вилкоксона, U-статистика Манна-Уитни или ANOVA Краскела-Уоллиса.

    Результаты

    Анализ результатов выполненных операций, согласно стандартам рефракционной хирургии, представлен на рис. Оценка эффективности показала, что в группе «Номограмма» средняя послеоперационная НКОЗ вдаль – 1,08±0,04, острота зрения 1,0 или лучше – 47 глаз (93,0%), из них – 1,2 или лучше – в 27%. В группе «Асферическая» средняя послеоперационная НКОЗ – 1,06±0,02. В 93% (28 глаз) острота зрения составила 1,0 или лучше, из них 1,2 или лучше – в 24%. В «Стандартной» группе средняя послеоперационная НКОЗ – 1,04±0,03. Острота зрения была 1,0 или лучше в 84,0% (42 глаза), из них 1,2 или лучше – в 23%. При анализе безопасности потеря 2 строк отмечена в 2-х случаях (4,4%) в группе «Асферическая» по причине синдрома «сухого глаза». В процентном выражении прибавка строк НКОЗ больше всего была в группе «Номограмма» – 60 против 37,8% в «Асферической» и 36,4% в «Стандартной» группах. Предсказуемость сфероэквивалента в пределах ±0,5 дптр была выше в группе «Номограмма» в 84% против 60% в «Асферической» и 63,6% в «Стандартной». Показатель стабильности СЭ через 6 мес. после операции в группе «Номограмма» был +0,03±0,34 дптр против +0,32±0,38 дптр в группе «Асферическая» и +0,25±0,38 дптр в «Стандартной» группе.

     Анализ сравнительной оценки ФОЗ в группах исследования, сравнения и контроля показал, что в группе «Стандартная» при задаваемой оптической зоне не менее 6,5 мм во всем диапазоне целевой рефракции от -1,0 до -8,0 дптр имеется тенденция к уменьшению ФОЗ с ростом целевой рефракции в диапазоне от 6,13 до 3,1 мм. Средняя величина ФОЗ в этой группе равна 5,38±0,75 мм. В группе «Асферическая» ФОЗ увеличивалась в пределах слабой степени миопии от 5,2 до 6,8 мм и уменьшалась с ростом сфероэквивалента целевой рефракции от 6,8 до 4,45 мм, подобно изменениям в группе «Стандартная». Средняя величина ФОЗ группы «Асферическая» составила 5,61±0,12 в диапазоне от 4,45 до 6,8 мм. Для группы «Номограмма» получена средняя величина ФОЗ 5,71±0,09 мм в диапазоне от 5,00 до 6,8 мм.

    При анализе операций при коррекции слабой миопии данные для групп «Асферическая» и «Номограмма» совпали. Это относилось к сфероэквиваленту от -0,25 до -3,50 дптр с Q-фактором -0,2. Отличия между двумя группами «Асферическая» и «Номограмма» появились в области средней и высокой миопии. Для группы «Асферическая» средняя величина ФОЗ для области средней и высокой миопии со стандартной ошибкой среднего была равна 5,18±0,12 мм, в диапазоне от 5,0 до 5,88 мм. Для группы «Номограмма» средняя величина ФОЗ для области средней и высокой миопии со стандартной ошибкой среднего была равна 5,52±0,08 мм в диапазоне от 5,0 до 6,05 мм. Отличие средних значений статистически достоверно. Использование номограммы для выбора Q-фактора при коррекции миопии средней и высокой степени с достоверностью привело к увеличению ФОЗ примерно на 0,33 мм по сравнению c Q=-0,2.

    Отдельный анализ результатов оценки ФОЗ в группе «Асферическая» и «Номограмма» с учетом исходной кератометрии показал, что в направлении от плоской к нормальной роговице отмечена тенденция увеличения ФОЗ в обеих группах. В случаях исходно крутой роговицы использование Q-фактора -0,2 ведет к резкому уменьшению ФОЗ, а использование номограммы позволяет сохранить величину ФОЗ стабильной (табл. 3).

    По данным литературы, первой зрительной функцией, которая подвергается влиянию измененного аберрационного баланса роговицы после рефракционных вмешательств, является пространственная контрастная чувствительность в скотопических условиях, низкоконтрастная острота зрения [14, 15, 19, 20]. Оценка результатов исследования остроты зрения в условиях различной степени освещенности во всех группах показала, что как при фотопических, так и при мезопических условиях с засветом и без наблюдается статистически значимый рост средних значений остроты зрения в послеоперационный период по сравнению с дооперационным. В мезопических условиях с засветом и без к 6 мес. наблюдался дальнейший рост средних значений в группах «Асферическая» и «Номограмма» в отличие от группы «Стандартная», где показатели несколько регрессировали. Во всех условиях освещения показатели остроты зрения к 6 мес. наблюдения были выше в группе «Номограмма». Результаты представлены в табл. 4.

    В послеоперационном периоде отмечено изменение показателей ПКЧ во всех 3 группах (табл. 5). В фотопических условиях с засветом и без засвета к 6 мес. значения ПКЧ во всех группах полностью восстанавливаются, превышая дооперационные показатели, с опережением в группе «Номограмма». В мезопических условиях без засвета в группе «Стандартная» через 6 мес. после операции показатели ПКЧ восстановились лишь на низких частотах, неполное восстановление дооперационных параметров контрастной чувствительности для средних и высоких частот с почти 2-кратным снижением показателей ПКЧ на частоте 18 цикло/град. В то же время для групп «Асферическая» и «Номограмма» в мезопических условиях без засвета к 6 мес. после операции наблюдалось восстановление контрастной чувствительности на всех пространственных частотах, кроме высоких (18 цикло/град), где были отмечены отличия. В группе «Номограмма» превышение ПКЧ дооперационного уровня, а в группе «Асферическая» некоторое снижение исходных показателей ПКЧ. В мезопических условиях с засветом в группе «Стандартная» отмечалось снижение показателей на всех частотах по сравнению с дооперационными значениями к 6 мес. Для групп «Асферическая» и «Номограмма» отмечалось восстановление контрастной чувствительности на всех пространственных частотах, с превышением почти в 2 раза на высоких частотах значений ПКЧ относительно дооперационного уровня и в группе «Номограмма» относительно группы «Асферическая».

    Выводы

    Анализ полученных данных показал, что результаты в группе исследования «Номограмма» имеют наилучшие показатели эффективности, безопасности, предсказуемости сфероэквивалента и стабильности по сравнению с группами сравнения и контроля.

    Сравнительная оценка величины функциональной оптической зоны показала, что использование номограммы для выбора Q-фактора при коррекции миопии средней и высокой степени с достоверностью приводит к увеличению ФОЗ примерно на 0,33 мм; в случаях исходно крутой роговицы использование неизменного Q-фактора ведет к резкому уменьшению ФОЗ, а использование номограммы позволяет сохранить величину ФОЗ стабильной.

    При исследовании остроты зрения и ПКЧ в мезопических условиях с засветом и без к 6 мес. произошло более значимое повышение показателей зрения в группе «Номограмма».