Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и коррекция ее проявлений у пациентов перед офтальмохирургическими вмешательствами

    Актуальность

    Проведение оперативного лечения катаракты, глаукомы, витреоретинальной патологии требует, помимо ряда условий, прежде всего отсутствия беспокойства пациента, достаточный уровень его анестезии. Одним из факторов, осложняющих выполнение офтальмохирургических вмешательств, по нашему опыту, является неконтролируемый кашель пациента, болевой синдром в левой половине грудной клетки во время операции. Это создает неудобства для хирурга, чреватые риском неконтролируемых интра- и постоперационных осложнений. Наиболее часто это связано с наличием сопутствующих бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. Но иногда причиной кашля и ложных стенокардитических болей является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ее внепищеводные «маски».

    К настоящему времени ГЭРБ официально признана лидирующим заболеванием среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ее распространенность в России среди взрослого населения составляет более 40 %. Это связано не только с абсолютным количественным преобладанием в популяции, но и со значительной вариабельностью ее симптоматики, наличием атипичных клинических форм и, следовательно, трудностью современной диагностики [9]. Причинами развития ГЭРБ является спонтанное регулярно повторяющееся ретроградное поступление в пищевод желудочного и / или дуоденального содержимого вследствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода. Клинически это проявляется изжогой, дисфагией, отрыжкой кислым содержимым [4, 5, 8].

    Ежедневно в диагностическом отделении Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал) обследуется около 190–220 пациентов и из них около 90–110 человек планируются на оперативное и консервативное лечение.

    Перед хирургическим или консервативным лечением пациенты обязательно тщательно осматриваются терапевтом для определения степени риска анестезиологического пособия, выявления противопоказаний оперативного и консервативного лечения, коррекции терапии и назначения предоперационной подготовки больным с осложненной соматической патологией [7].

    Ранее мы проанализировали частоту и структуру ГЭРБ среди пациентов, планирующихся на офтальмохирургические вмешательства [15].

    Данное заболевание представляет фактор повышенного риска интра- и постоперационных осложнений, нам показалось целесообразным проанализировать наиболее сложновыявляемые атипичные проявления ГЭРБ, что необходимо для профилактики осложнений микрохиргических операций на глазу.

    Цель

    Оценка частоты внепищеводных проявлений в структуре ГЭРБ у пациентов, поступающих на офтальмохирургические операции.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки проведен отбор пациентов с наличием ГЭРБ из 1213 пациентов с различной патологией ЖКТ, планирующихся на оперативное лечение.

    Критерии отбора: характерные жалобы на изжогу, дисфагию, отрыжку, тяжесть, боли в эпигастрии, метеоризм; данные инструментального обследования: выявление рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании, согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ 2020 г. В их структуре определяли варианты типичного и атипичного клинического течения ГЭРБ. Проведена оценка степеней тяжести ГЭРБ, показана возможность предоперационной подготовки для купирования загрудинных болей, кашлевого рефлекса во время выполнения офтальмохирургических вмешательств.

    Результаты и обсуждение

    Согласно используемым критериям, в данной совокупности выявлено 363 пациента с наличием ГЭРБ, что составило достаточно большую долю – 30 %. У подавляющей части (287 человек – 79 %) имели место типичные клинические проявления ГЭРБ. Они проявлялись изжогой, дисфагией, отрыжкой, тяжестью, болями в эпигастрии, метеоризмом.

    У 76 пациентов были диагностированы внепищеводные проявления ГЭРБ (21 %). Это, преимущественно, пациенты с длительным немотивированным кашлем, першением в гортани, жжением в ротовой полости, приступообразными болями в грудной клетке с выраженной вегетативной окраской без связи с поражением коронарных сосудов.

    В связи с многообразием клинических внепищеводных проявлений ГЭРБ мы решили подробнее изучить данную группу пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ (76 человек). Их возраст варьировал от 48 до 69 лет. У 30 пациентов он превышал 60 лет (39 %). Мужчин было 31 человек (41 %), женщин – 45 (59 %). Большинство пациентов (53 человека) с внепищеводными формами ГЭРБ (70 %) поступили на хирургическое лечение возрастной катаракты, 17 человек (22 %) – на антиглаукоматозные операции, 6 человек (8 %) – на витреоретинальные операции. Об имеющейся ГЭРБ с внепищеводными проявлениями был информирован 51 пациент (67 %). Из них на момент предоперационного осмотра жалоб не предъявляли 34 человека (66 %).

    Компенсация ГЭРБ не была достигнута у 17 человек (34 %). Из них 13 пациентов жаловались на боли в грудной клетке при наклонах, в горизонтальном положении, сочетающиеся с изжогой и отрыжкой. Жалобы на сухой кашель предъявляли 4 пациента.

    У 25 пациентов (33 %) внепищеводная форма ГЭРБ перед поступлением в стационар вообще не была диагностирована. Это объясняется тем, что в Филиал поступают пациенты со всего Дальневосточного федерального округа, причем часто из отдаленных регионов, где медицинская служба находится на недостаточном уровне, а специализированная помощь вообще отсутствует. Из них, у 17 пациентов ГЭРБ протекала под маской кардиологической патологии, у 8 человек – под маской бронхолегочной патологии.

    Боли за грудиной, на которую жалуются пациенты, традиционно рассматриваются врачами-терапевтами как коронарогенная, т.е. связанная с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего – стенокардическая. Особенно это касается пациентов старших возрастных групп. В то же время, по данным литературы и по собственному опыту, значительная часть загрудинной боли имеет экстракардиальное происхождение [1].

    Так, при обследовании нами 17 пациентов с наличием болей за грудиной и в левой половине грудной клетки мы исключили острую коронарную патологию, согласно данным электрокардиограммы в динамике, холтеровскому мониторированию, эхокардиоскопии. Но при этом были выявлены различные проявления ГЭРБ. Так, у 8 человек был выявлен эрозивный эзофагит, у 5 человек – недостаточность кардии, у 2 – катаральный эзофагит, у 2 человек – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Для подтверждения диагноза ГЭРБ всем данным пациентам был дополнительно проведен омепразоловый тест, суть которого заключается в исчезновении болей в грудной клетке после 7 дней приема 40 мг омепразола. У всех 17 пациентов омепразоловый тест оказался положительным, что полностью подтвердило правильность поставленного нами диагноза. Этим пациентам назначена комплексная терапия, направленная на уменьшение гастроэзофагального рефлюкса, на снижение повреждающих свойств рефлюктата, на улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода: пантопразол 40 мг в сутки, «Альмагель» 1 столовая ложка 3 раза в день через 1,5–2 часа после еды и на ночь, альгинаты («Гевискон») 10 мг 3 раза в день через 30 мин после еды и по требованию. Благодаря данному курсу лечения, через 2 недели у всех 17 пациентов с ГЭРБ исчезли ретростернальные боли.

    К этому сроку на фоне продолженной терапии пациентам были успешно выполнены офтальмохирургические операции.

    По данным литературы и по собственному практическому опыту, наличие ГЭРБ зачастую является причиной затяжных обострений бронхолегочной системы, острых заболеваний верхних дыхательных путей, немотивированного кашля [10, 15]. На основании своего многолетнего опыта нами наработана определенная стратегия диагностики и коррекции внепищеводных проявлений ГЭРБ.

    Так, при ранее установленном диагнозе ГЭРБ тщательно изучается и пересматривается терапия. По нашему опыту, несмотря на отсутствие стойкой компенсации ГЭРБ (сохранение загрудинных болей, изжоги, кашля), ряд пациентов продолжали получать монотерапию омепразолом причем часто в недостаточной дозе – 20 мг в сутки. В подобных случаях, согласно клиническим рекомендациям, мы заменяем омепразол на более современные ингибиторы протонной помпы: рабепразол либо эзомепразол, либо пантопразол 40 мг в сутки или декслансопразол 60 мг в сутки.

    Кроме того, к лечению добавляем антациды («Альмагель» 1 столовая ложка 3 раза в день через 1,5–2 часа после еды и на ночь), альгинаты («Гевискон» 10 мг 3 раза в день через 30 мин после еды и по требованию [5, 11, 13].

    При этом мы учитываем, что ГЭРБ как мононозология встречается редко у пожилых пациентов. По нашим наблюдениям, ГЭРБ лишь в 9 случаях у пациентов до 55 лет выявлена в качестве единственного заболевания. В большинстве случаев (67 человек, 88 %) имело место сочетание трех и более сопутствующих заболеваний. В структуре сопутствующей патологии преобладали гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) (59 % и 41% соответственно) [3].

    Нередко, как показывает клиническая практика, коморбидный пациент с сердечно-сосудистой патологией получает двойную антиагрегантную терапию, провоцирующую или ухудшающую течение ГЭРБ. В подобных случаях мы, по возможности, отменяем препараты ацетилсалициловой кислоты, оказывающие прямое повреждающее действие на слизистую пищевода. При этом также проводим коррекцию препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (ß блокаторы и блокаторы кальциевых каналов), которые широко применяются при лечении артериальной гипертензии и ИБС [12, 14]. Кроме того, известно, что препараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы (теофиллин и ß2-агонисты) вызывают расслабление нижнепищеводного сфинктера, что способствует прогрессированию ГЭРБ [2]. Для профилактики и лечения подобных нежелательных осложнений, мы используем наиболее эффективные ингибиторы протонной помпы (рабепразол).

    Подобная стратегия коррекции терапии позволила значительно уменьшить выраженность симптомов ГЭРБ, улучшить качество жизни пациентов и провести офтальмохирургическую операцию без осложнений.

    Следует также отметить, что нередко врачи-терапевты при хроническом кашле неправомерно выставляют диагноз того или иного заболевания органов дыхания и назначают неадекватное лечение, не приводящее к купированию кашля. Это затрудняет работу хирурга и создает риск интраоперационного осложнения.

    Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ мы используем следующий алгоритм. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (исключение курения, приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) проводим рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения их патологии. Затем исследуем функцию внешнего дыхания и при наличии ее нарушений проводим лекарственные тесты с ß2 адреномиметиками для исключения бронхиальной обструкции. И на заключительном этапе – исследование пищевода методом эзофагогастроскопии. Использование данного диагностического алгоритма позволило в 8 из 25 случаев выявить бронхолегочные проявления ГЭРБ.

    В качестве иллюстрации, представляем пример из нашей клинической практики.

    Клинический случай

    Пациентка Б. 62 лет поступила для планового оперативного лечения по поводу первичной открытоугольной глаукомы. В анамнезе: хронический фарингит, персистирующая бронхиальная астма средней тяжести, частично контролируемая более 20 лет. Последние годы стала чаще возникать утрата контроля над заболеванием, провоцируемая острыми респираторными вирусными инфекциями, обострениями фарингита. По данному поводу пациентка обращалась к многим специалистам: терапевту, иммунологу, оториноларингологу, пульмонологу, но назначаемое ими лечение все же не обеспечивало полного контроля бронхиальной астмы. При осмотре терапевтом в Филиале было выяснено, что у пациентки периодически возникает отрыжка воздухом, изжога, отмечается горечь во рту по утрам. Ранее она лечилась у гастроэнтеролога по поводу жирового гепатоза. В течение последних 5 лет отметила повышение массы тела на 15 кг. При осмотре пациентки: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно. Рост 168 см, вес 106 кг, индекс массы тела 37,8. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Отмечается гиперемия зева. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

    Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Язык обложен у корня желтым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, правом подреберье: печень +2 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. Результаты общего анализа крови: эритроциты – 4,1×1012/л; гемоглобин – 136 г/л; лейкоциты – 7,8×109/л. Результаты биохимического анализа крови: аспартатаминотрансфераза – 32,5 МЕ/л, аланинаминотрансфераза – 43,1 МЕ/л, щелочная фосфатаза – 52,0 МЕ/л, гамма-глутамилтрансфераза – 28,2 МЕ/л, билирубин общий – 20,7 мкмоль/л; амилаза – 31,6 Ед/л.

    Для исключения патологического гастроэзофагеального рефлюкса, отягощающего течение бронхиальной астмы, больной проведено эндоскопическое исследование.

    Диагностирован дистальный неэрозивный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, эрозии антрального отдела желудка. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены диффузные изменения паренхимы печени с умеренным увеличением размеров, диффузные изменения поджелудочной железы. Установлен клинический диагноз: ГЭРБ, неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Пациентке была назначена терапия ингибиторами протонной помпы, антацидами, альгинатами. На фоне проведенного лечения диспептические явления (изжога, отрыжка) прошли в течение недели. В последующем пациентка соблюдала диету и режим питания, продолжила прием рабепразола 20 мг в сутки, базисную терапию симбикортом 160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в день, беродуал при приступах удушья. Отмечено улучшение клинического течения бронхиальной астмы, а именно: исчезли ночные приступы удушья, уменьшилась одышка, улучшилось качество жизни. Достигнута ремиссия заболевания. Это позволило провести ей антиглаукомную операцию, которая прошла без интра- и постоперационных осложнений. Достигнуто снижение уровня внутриглазного давления (ВГД), улучшены зрительные функции.

    Таким образом, исследование показало, что в структуре пациентов с различной патологией ЖКТ на долю ГЭРБ пришлось 30 %. Ее типичные проявления имели место в 79 %, атипичные – в 21 %. Применение предоперационной подготовки позволило эффективно купировать симптомы заболевания и избежать необоснованного отказа в плановом оперативном лечении 25 пациентам с офтальмологическими заболеваниями, у которых ГЭРБ не была диагностирована на амбулаторном этапе.

    Из представленного клинического материала становится очевидным, что необходимо активно выявлять ГЭРБ у пациентов с наличием хронических заболеваний бронхолегочной системы, лор-органов с частыми обострениями, плохо поддающихся лечению. Выявление нетипичных бронхолегочных и кардиологических форм ГЭРБ необходимо для эффективного лечения данной патологии, адекватной подготовки пациентов к офтальмохирургическим операциям. Для достижения наибольшей эффективности лечения, сохранения ремиссии заболевания необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни и пищевых привычек, учитывать риски межлекарственных взаимодействий. Это минимизирует опасность интра- и постоперационых осложнений и повышает качество жизни офтальмохирургических пациентов.

    Выводы

    1. В структуре пациентов с патологией ЖКТ доля ГЭРБ составила 30 %. Ее атипичные внепищеводные проявления выявлены в 21 % случаев ГЭРБ. Наиболее клинически значимые, ограничивающие возможность проведения планового оперативного лечения, кардиологические и пульмонологические «маски».

    2. При дифференциальной диагностике болей в левой половине грудной клетки необходимо исключить наличие ГЭРБ как причину их возникновения.

    3. Необходимо активно выявлять ГЭРБ у пациентов с наличием хронических заболеваний бронхолегочной системы, лор-органов с частыми обострениями данной патологии, плохо поддающихся лечению.

    4. Для профилактики и лечения ГЭРБ у коморбидных пациентов необходимо использовать современные ингибиторы протонной помпы и по возможности исключить лекарственные препараты, влияющие на слизистую пищевода и тонус нижне-пищеводного сфинктера.

    5. Современное этиопатогенетическое лечение ГЭРБ позволяет эффективно купировать симптомы заболевания, избежать полипрагмазии и необоснованного отказа в плановом оперативном лечении пациентам с офтальмологическими заболеваниями, минимизировать интра- и постоперационные риски.