Рис. 1. Healaflow – медленно рассасывающееся дренажное средство из сшитого гиалуроната натрия. Он используется в качестве наполнителя интрасклерального и субконъюнктивального пространств для профилактики раннего фиброза и рубцевания.
Рис. 2. Пациент с антиглаукомной хирургией в анамнезе. Слева – изображение УБМ зоны предыдущей хирургии. ВГД OD 32 мм рт. ст. на комбинированной гипотензивной терапии. Выполнена микроинвазивная НГСЭ с применением Healaflow. Справа – изображение УБМ текущей операционной зоны после применения Healaflow через 3 месяца после операции.
21 февраля 2025 года в рамках V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечение глаукомы: инновационный вектор 2025» при поддержке компании Серджикс состоялся сателлитный симпозиум, посвященный хирургии глаукомы с применением дренажа Healaflow. С докладами выступили Джаши Бента Гайозовна, к.м.н. (г. Волгоград), Иванов Дмитрий Иванович, д.м.н. (г. Екатеринбург), Золотарёв Андрей Владимирович, д.м.н., профессор (г. Самара).
Healaflow® (Aptissen S.A, Швейцария) – медленно рассасывающееся дренажное средство, которое позволяет длительное время сохранять интрасклеральное и субконъюнктивальное пространства, созданные в ходе проникающей и непроникающей хирургии глаукомы. Препарат изготовлен из сшитого гиалуроната натрия, полученного путем биоферментации, то есть неживотного происхождения. Это высоковязкий биоразлагаемый продукт с противовоспалительными и антифиброзными свойствами, который ингибирует фагоцитоз и работает как спейсер, длительно поддерживая пространство (рис. 1).
Джаши Бента Гайозовна отметила, что в Волгоградском филиале Healaflow используется более 14 лет: «Мы проводим много операций с Healaflow. На сегодняшний день в нашем филиале выполнено почти 10000 антиглаукомных операций с применением этого препарата, и отзывы врачей о нем только положительные. Healaflow биосовместим и отлично переносится пациентами, потому что его компоненты синтезируются в самом организме человека, например, гиалуроновую кислоту вырабатывает эпителий цилиарного тела. Плотная гелевая консистенция препарата позволяет ему не деградировать в течение нескольких месяцев; он выступает в качестве наполнителя интрасклерального и субконъюнктивального пространств, не дает тканям слипаться и избавляет нас от раннего фиброза и рубцевания, повышая тем самым эффективность хирургического вмешательства».
Бента Гайозовна представила обзор научных публикаций о Healaflow. Эффективность и безопасность этого препарата одними из первых оценили доктора Sylvain Roy et al в 2011 году. Они сообщили, что в серии из 55 клинических случаев непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с применением геля-дренажа Healaflow позволила снизить внутриглазное давление (ВГД) с 21,6 ± 7,2 мм рт. ст. до 11,5 ± 3,0 мм рт. ст., а количество применяемых гипотензивных препаратов уменьшилось с 2,4 ± 1,2 до 0,5 ± 0,9 через 12 месяцев наблюдения. Показатель полного успеха (ВГД ≤ 18 мм рт. ст. без антиглаукомных препаратов) составил 70%, а показатель общего успеха (ВГД ≤ 18 мм рт. ст. с антиглаукомными препаратами и без них) составил 91%. Авторы сделали вывод, что медленно рассасывающийся дренажный имплантат заполняет интрасклеральное и субконъюнктивальное пространство, предотвращая послеоперационное рубцевание и фиброз.
Егорова Э.В. с соавт. (2013) изучили высоту фильтрационной подушки у пациентов после НГСЭ с применением Healaflow и без его применения. Оказалось, что через 3 месяца после операции высота фильтрационной подушки составила в среднем 1,27±0,04 мм в основной группе против 1,0±0,03 мм в группе сравнения. Авторы отметили сохранность композиции Healaflow в структурах дренажной системы в течение всего периода наблюдения. Фокин В.П. с соавт. (2014) также подтвердили формирование стабильно функционирующей фильтрационной подушки у пациентов с Healaflow методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Xiao Wang et al (2018) оценили долгосрочную эффективность НГСЭ с применением Healaflow. Период наблюдения в их исследовании составил 5 лет. Они подчеркнули, что у пациентов с Healaflow ВГД оставалось стабильно нормальным в течение всего периода наблюдения, фильтрационная подушка была выше, чем у пациентов контрольной группы, а васкуляризация была менее выраженной, что свидетельствует о слабости рубцевания.
Rekha Mudhol et al (2021) сообщили, что Healaflow может стать безопасной альтернативой митомицину С. По их клиническим данным оба препарата обеспечивают хорошую морфологию фильтрационных подушек и почти одинаковое значительное снижение ВГД; при этом профиль безопасности Healaflow значительно лучше, чем у митомицина С.
Healaflow может применяться не только при открытоугольной, но и при закрытоугольной глаукоме. Liping Wu et al (2021) отметили, что у пациентов с закрытоугольной глаукомой Healaflow помог обеспечить высокую фильтрационную подушку, стабильное ВГД, слабую васкуляризацию и слабое рубцевание операционной зоны.
Область применения Healaflow продолжает расширяться. Так, Козлова Е.Е. с соавт. (2022) изучили возможность его использования при вторичной постувеальной глаукоме. Они констатировали факт низкого рубцевания сформированных путей оттока и сделали вывод об эффективности препарата. Stead RE et al (2016) стали использовать Healaflow для предотвращения гипотонии: повторное внутрикамерное введение геля успешно предотвращало гипотонию, отслойку сосудистой оболочки и развитие макулопатии у пациентов из группы риска (например, после увеита). С 2016 года офтальмохирурги пробуют применять гидрогель из сшитой гиалуроновой кислоты Healaflow в каче
Рис. 3. Этап герметизации конъюнктивы и введения Healaflow в субтеноново пространство.
Рис. 4. Нидлинг с Healaflow.
Бента Гайозовна привела и собственный пример использования Healaflow. Она рассказала о пациенте, который уже был ранее прооперирован по поводу глаукомы, однако уже через некоторое время после операции фильтрационная подушка отсутствовала, а зона операции была полностью фиброзно изменена. Повторная операция с применением Healaflow позволила снизить ВГД с 32 мм рт. ст. до 12 мм рт. ст., а на изображениях УБМ через несколько месяцев после операции визуализировалась широкое интрасклеральное пространство и новая высокая фильтрационная подушка (рис. 2).
Дмитрий Иванович Иванов обратился к теме хирургической техники. «Технология НГСЭ, которую предложил Валентин Иванович Козлов в середине 1980-х г.г., стала фантастическим научным прорывом, и до сих пор эта технология является одной из лучших в мире. Непроникающая хирургия с сохранением десцеметовой мембраны позволяет очень мягко снизить ВГД и значительно уменьшить риск тяжелых осложнений, типичных для проникающей хирургии. В России мы выполняем НГСЭ уже более 30 лет и накопили огромный хирургический опыт». Дмитрий Иванович поделился с аудиторией особенностями собственной хирургической техники и рассказал о том, как оптимизировать некоторые аспекты технологии НГСЭ.
Во-первых, размер операционной зоны можно уменьшить со стандартных 5 мм до 2,5-3,0 мм. Это не приведет к уменьшению эффективности операции, но позволит сохранить место для возможных повторных операций в будущем. Зону для операции желательно выбирать в области с меньшим количеством кровеносных сосудов.
Во-вторых, Дмитрий Иванович при НГСЭ проводит субтеноновую анестезию с использованием тупой канюли. Канюлю вводят под конъюнктиву сразу после выполнения первого микронадреза у лимба. Анестетик вводится в субтеноново пространство, обеспечивая не только обезболивание, но и атравматическую гидродиссекцию тканей, мягко отсепаровывая конъюнктиву от склеры. Заодно обезболивается и верхняя прямая мышца глаза.
В-третьих, после формирования поверхностного и глубокого склерального лоскутов доктор рекомендует обеспечивать доступ к шлеммову каналу и десцеметовой мембране тупым образом, расслаивая ткани шпателем. Это уменьшает риск повреждения десцеметовой мембраны. Далее натягивая глубокий лоскут, он надсекает его по краям ножницами с тупыми концами, а затем отрезает глубокий лоскут.
В-четвертых, эффективность функционирования фильтрационной подушки можно повысить применением дренажей или митомицина С. Однако митомицин С может вызывать серьезные осложнения и не разрешен для использования при хирургии глаукомы в нашей стране. Гель-дренаж Healaflow не менее эффективно, но гораздо более безопасно препятствует рубцеванию. Он поддерживает интрасклеральное пространство в течение нескольких месяцев и не дает тканям склеиваться в период самого активного рубцевания.
В-пятых, в субтеноново пространство также рекомендуется вводить Healaflow. Препарат вводят и распределяют достаточно широко, чтобы обеспечить обширную зону для оттока внутриглазной жидкости (рис. 3). Герметизация конъюнктивы должна быть деликатной, но в то же время тщательной во избежание наружной фильтрации.
В-шестых, НГСЭ – это, как правило двухэтапная процедура. YAG-лазерная десцеметогониопунктура показана почти в 70% случаев в течение первого месяца после операции. Проведение этой процедуры не следует откладывать, она наиболее эффективна, когда ткани мягкие и грубого фиброза еще нет.
Дмитрий Иванович отметил, что использует Healaflow при повторных операциях в 100% случаев. Он также применяет Healaflow при ревизиях: «Ревизию зоны НГСЭ можно проводить не только ab-externo, но и ab-interno с транскорнеальным доступом через переднюю камеру, заполненную вискоэластиком. В пространство под лоскутом и под конъюнктивой нужно ввести Healaflow – он помогает спасти, казалось бы, даже безнадежные глаза с множеством антиглаукомных операций в анамнезе».
Healaflow рекомендован и для нидлинга – ревизии фильтрационной подушки при помощи инъекционной иглы. «Глаукома – это хроническое заболевание, которое требует постоянного наблюдения, – отметил Андрей Владимирович Золотарёв. – Операция не избавляет от болезни: рано или поздно антиглаукомные операции перестают работать, но мы можем попытаться реанимировать операционную зону с помощью нидлинга. Эту процедуру мы проводим в Самаре с 1998 года. Однако даже успешный нидлинг, после которого произошло значительное снижение ВГД, как и другие антиглаукомные операции вскоре может перестать работать из-за рубцевания тканей. Для повышения эффективности нидлинга и поддержания полости в субконъюнктивальном пространстве мы используем спейсер Healaflow – полужидкий дренаж с пролонгированным эффектом».
Введение вязко-эластического дренажа способствует мягкой и атравматичной отсепаровке конъюнктивы с одновременным гемостатическим эффектом (рис. 4). Препарат тампонирует сосуды и натягивает ткани, что помогает хирургу рассекать иглой плотные соединительно-тканные мостики. Healaflow тампонирует и хирургическое отверстие в конъюнктиве, благодаря чему снижается риск наружной фильтрации и гипотонии после нидлинга. Это уменьшает необходимость в наложении швов на конъюнктиву после процедуры.
Таким образом, несмотря на то, что рубцевание остается значимым фактором, влияющим на эффективность антиглаукомной хирургии, существуют эффективные методы борьбы с этим процессом. Гель-дренаж Healaflow длительно сохраняется в интрасклеральном и субконъюнктивальном пространствах и ограничивает послеоперационный фиброз. Применение Healaflow повышает отдаленную эффективность как первичных гипотензивных операций, так и повторных антиглаукомных вмешательств, включая нидлинг.
Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург
