Таблица 1 Сравнительная характеристика кровотока в глазной и передней мозговой артериях у недоношенных детей из группы с развитием ретинопатии недоношенных
Таблица 2 Сравнительная характеристика кровотока в глазной и передней мозговой артериях у недоношенных детей из группы без развития ретинопатии недоношенных
Отмечены более низкие максимальная систолическая (Vmax) и конечная диастолическая (Vmin) скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) по сравнению с глазной артерией [17, 19].
Niwald A. [15] в своих исследованиях не выявил существенных различий параметров кровотока глазной артерии у доношенных и недоношенных новорожденных детей, но отметил достоверное снижение конечной диастолической скорости в центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артериях у недоношенных новорожденных, объяснив это незрелостью сосудистой системы.
Papacci P. и Romagnoli C. [17, 19] отмечали в динамике у здоровых новорожденных нарастание максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока и индекса резистентности глазной артерии с пятого дня жизни.
По данным Soares C.R. [18], у недоношенных новорожденных детей с массой до 1500 грамм на момент рождения, на протяжении всего неонатального периода увеличиваются показатели максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии и ЦАС при отсутствии динамики индекса резистентности и индекса пульсации.
Противоречивы также данные различных авторов об изменении кровотока в сосудах глазного яблока недоношенного ребенка с ретинопатией недоношенных (РН).
Ряд авторов не выявили статистически значимых различий в параметрах кровотока глазной артерии и ЦАС у детей с РН и без РН [11, 14].
Однако Шарипова А.У. [9] показала, что на фоне РН в глазной артерии и ЦАС происходит достоверное снижение конечной диастолической скорости и нарастание значений индексов резистентности по мере прогрессирования заболевания [9].
У детей с 2-й и 3-й стадиями РН рядом авторов зафиксировано увеличение максимальной систолической скорости в глазной артерии и ЦАС [16].
По данным исследований, проведенных нами ранее, развитию РН предшествует кровоток по спастическому типу в глазной и передней мозговой артерии, с показателями индексов резистентности выше критических значений (>0,8) [5, 6].
Цель
Изучить особенности кровотока в глазной артерии у недоношенных новорожденных и выявить их связь с развитием РН.
Материал и методы
На базе отделения реанимации второго этапа выхаживания проспективно проводилось допплерографическое исследование параметров гемодинамики глазной артерии (ГА) и передней мозговой артерии (ПМА) у недоношенных новорожденных детей: максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), конечной диастолической скорости кровотока (Vmin) и индекса резистентности (IR).
Цветовое дуплексное сканирование проводилось на первой, второй неделе жизни детей, а также недоношенным детям, достигшим 30 дней жизни.
Офтальмологическое обследование начиналось с 29-30 недели постконцептуального гестационного возраста, повторные осмотры проводились при отсутствии патологии через две недели, при развитии РН один раз в неделю и чаще при высокой активности процесса.
Из исследования были исключены умершие дети и дети с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком, внутрижелудочковыми кровоизлияниями 3 степени и постгеморрагической вентрикулодилятацией.
По итогам офтальмологического скрининга результаты разделены на 2 группы: первая группа — без развития РН (14 детей), вторая группа — с развитием РН (28 детей).
По постконцептуальному гестационному возрасту (ПКВ) детей на момент исследования результаты распределены на подгруппы: 28-29 недель, 30-32 недели и 33-34 недели.
Третью группу составили дети с развитием РН, которым допплерографическое исследование проводилось на момент начала заболевания и через неделю после лазеркоагуляции сетчатки (6 детей).
В статистической обработке результатов использованы методы дисперсионного анализа, апостериорного сравнения средних, анализ по критерию Стьюдента, корреляционный анализ по Спирмену.
Результаты
При изучении параметров кровотока в глазной и передней мозговой артериях у детей, вошедших в первую и вторую исследуемые группы, получены достоверно более низкие показатели максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии по сравнению с передней мозговой артерией. Средние значения максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии составили 14,6±8 см/сек., максимальной систолической скорости кровотока в передней мозговой артерии 41,4±13 см/сек. (p<0,05).
Средние показатели конечной диастолической скорости кровотока глазной артерии были соответственно 2,9±1,5 см/сек., конечной диастолической скорости кровотока передней мозговой артерии 8,5±3 см/сек. (p<0,05). Индексы резистентности глазной артерии и передней мозговой артерии в среднем составили 0,79±0,04 и 0,78±0,03 (p>0,05). Сравнительный анализ характера кровотока в передней мозговой и глазной артерии в зависимости от постконцептуального гестационного возраста ребенка на момент обследования представлен в табл. 1, 2.
Прослеживается достоверная разница в значениях максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока в передней мозговой и глазной артериях. Статистически значимых различий индексов резистентности передней мозговой и глазной артерии внутри каждой подгруппы не получено.
Нами выявлена прямая средняя корреляция постконцептуального гестационного возраста ребенка на момент обследования с максимальной систолической скоростью (r=0,6; p<0,001) и конечной диастолической скоростью (r=0,65; p<0,001) в передней мозговой и глазной артериях. Не выявлено корреляционной связи индекса резистентности глазной артерии и передней мозговой артерии со сроком ПКВ (r=-0,17; p=0,2). То есть индекс резистентности кровотока является показателем, не зависимым от степени зрелости ребенка. Мы связываем полученный результат с анатомически меньшим калибром глазной артерии по сравнению с передней мозговой артерией. Индекс резистентности является показателем, не зависимым от анатомических и возрастных характеристик кровотока в исследуемых нами сосудах и более удобен для оценки гемодинамических нарушений.
Полученные данные подтверждают выдвинутую ранее гипотезу [7, 8] об общих механизмах нарушения гемодинамики в сосудах бассейна внутренней сонной артерии: передней мозговой и глазной артерий и возможности использования показателей индекса резистентности передней мозговой артерии для прогнозирования гемодинамических нарушений глазной артерии.
С учетом спектральных характеристик кровотока артерии глаза и орбиты относятся к сосудам условно периферического типа, кровоток в них моно– или бифазный, среднерезистентный с острыми систолическими пиками, но с диастолической составляющей, в норме никогда не опускающейся ниже изолинии [1]. Нормальными показателями кровотока в глазной артерии у взрослых считаются: максимальная систолическая скорость кровотока 43,60±0,67 см/сек., конечная диастолическая скорость кровотока 12,98±0,47 см/сек., индекс резистентности 0,704±0,008 см/сек. [1]. У здоровых доношенных новорожденных максимальная систолическая скорость кровотока в глазной артерии по данным Papacci P. составила 14±2,4 см/сек., конечная диастолическая скорость кровотока 3.8±0,6 см/сек., индекс резистентности 0,73±0,03 см/сек. [17]. По данным Шариповой А. У., у доношенных новорожденных аналогичные показатели составили 20,67±0,60 см/сек., 5,37±0,15 см/сек., 0,727±0,002 [9]. Анализ данных, приведенных из разных литературных источников, показывает статистически значимую разницу между нормальными показателями систолической и диастолической скорости кровотока у взрослых и доношенных новорожденных. Но приведенные авторами нормальные значения индекса резистентности глазной артерии достоверно не отличаются.
Выявленный нами высокорезистентный характер кровотока в глазной артерии при обследовании детей, вошедших в первую и вторую группы (среднее значение индекса резистентности 0,79±0,04 превышает приведенные выше нормальные показатели; максимальная систолическая скорость кровотока 14,6±8 см/сек., конечная диастолическая скорость кровотока 2,9± 1,5см/сек.) мы объясняем преобладанием в исследуемой группе новорожденных, у которых впоследствии развилась РН. Это предположение основано на результатах ранее выполненных нами исследований [5, 6, 8].
Сопоставление показателей кровотока в глазной артерии, полученных на первой и второй неделе жизни недоношенных новорожденных, рожденных на 28-30 неделе гестации (дети с развитием РН исключены не были), показало достоверное увеличение максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии на 9-11 сутки жизни (10 детей, 20 глаз; 16,5±3,4 см/сек.) в сравнении с результатами, полученными на 3-4 сутки жизни (5 детей, 10 глаз; 7,2±2,3 см/сек.), p<0,05. Отмечена также тенденция к увеличению конечной диастолической скорости кровотока (1,8±0,5 см/сек.; 3,5±0,8 см/сек.; р<0,1).
Таким образом, в результате проведенных исследований выявлено статистически значимое увеличение максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии недоношенного ребенка с 5 по 10 сутки жизни. В группе детей с развитием РН на второй неделе жизни выявлено достоверное увеличение показателей максимальной систолической скорости кровотока и индексов резистентности глазной артерии по мере увеличения постконцептуального гестационного возраста. На сроке ПКВ 28-29 недель средние значения максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии составили 10,6±1,9 см/сек., на сроке ПКВ 30-32 недели — 17,5±5,2 см/сек., на сроке 33-34 недели — 22,7±2,4 см/сек. Средние значения индексов резистентности глазной артерии соответственно равны 0,77±0,02; 0,83±0,03; 0,84±0,02.
Статистически значимой разницы в показателях конечной диастолической скорости кровотока в зависимости от срока ПКВ не выявлено (2,23±0,8, 2,8±0,7 и 4,2±1 см/сек (p=0,08)). Следовательно, у детей с развившейся впоследствии ретинопатией недоношенных уже на второй неделе жизни отмечено нарушение кровотока в глазной артерии.
В группе детей без развития РН на второй неделе жизни статистически значимой разницы в параметрах кровотока глазной артерии в зависимости от ПКВ не выявлено.
Не получено значимых различий по всем исследуемым параметрам кровотока глазной артерии в группе без РН между детьми на сроке 30-32 недели ПКВ на второй неделе жизни (14,1±4,7 см/сек; 4±1,5 см/сек; 0,74±0,02) и на этом же сроке ПКВ в 30 дней жизни (16,9±4,6 см/сек; 4,5±1,6 см/сек; 0,73±0,16), р>0,05.
В группе с развитием РН также не выявлено значимых различий по исследуемым параметрам кровотока в глазной артерии между детьми на сроке 30-32 недели ПКВ на второй неделе жизни (17,5±5 см/сек; 2,8±0,7 см/сек; 0,82±0,02) и 30 дней жизни (23±11,5 см/сек; 4,5±2,14 см/сек; 0,79±0,02).
Следовательно, параметры гемодинамики глазной артерии связаны со сроком постконцептуального гестационного возраста, а не с продолжительностью жизни ребенка.
На второй неделе жизни в группе детей с РН в возрасте 30-32 недели постконцептуального гестационного возраста достоверно выше максимальная систолическая скорость кровотока (17,5±2,8 см/сек; p=0,04) и индекс резистентности глазной артерии (0,82±0,03; p=0,05) по сравнению с детьми того же возраста группы без РН (15,3±4 см/сек и 0,73±0,02).
В возрасте 30 дней на 30-32 неделе постконцептуального гестационного возраста выявлены достоверные различия для индекса резистентности глазной артерии между группами детей с развитием РН и без развития РН (0,79±0,02 и 0, 73±0,16; p=0,03).
Через неделю после лазеркоагуляции сетчатки у детей с РН 3 стадии параметры кровотока в глазной артерии составили: максимальная систолическая скорость кровотока 15,7±2,3 см/сек; конечная диастолическая скорость кровотока 4,18±0,7 см/сек.; индекс резистентности 0,72. Накануне развития заболевания эти показатели составляли 22,7±1,7 см/сек; 4,3±0,7 см/сек; 0,83±0,16. То есть отмечается нормализация кровотока в бассейне глазной артерии.
Выводы
Выявлена корреляция постконцептуального гестационного возраста ребенка с максимальной систолической скоростью и конечной диастолической скоростью кровотока в передней мозговой и глазной артериях.
Получены достоверно более низкие показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока глазной артерии по сравнению с передней мозговой артерией.
Отмечено увеличение максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии с 5 по 10 сутки жизни недоношенного ребенка.
С первых недель жизни у детей с развитием ретинопатии недоношенных в глазной артерии выявляется кровоток по спастическому типу.
Нарушение гемодинамики в бассейне глазной артерии является патогенетическим фактором развития ретинопатии недоношенных.