Гемофтальм после субарахноидального кровоизлияния (синдром Терсона)

    

    Актуальность

    Впервые немецкий офтальмолог Мориц Литтен в 1881 г. установил связь между кровоизлиянием в субарахноидальное пространство и гемофтальмом. Французский офтальмолог Альберт Терсон в 1900 году представил рукописный отчёт медицинскому сообществу, с именем которого в современной офтальмологии ассоциируется синдром.

    В настоящее время синдромом Терсона (геморрагический окулоцеребральный синдром) называют любое внутриглазное (витреальное, преретинальное, субгиалоидное или субретинальное) кровоизлияние, связанное с острым субарахноидальным (САК) – 8–19,3%, внутримозговым кровоизлиянием – 9,1% или черепно-мозговой травмой – 3,1%. Заболевание может наблюдаться в любом возрасте и встречается у 15–20% больных с внутричерепными кровоизлияниями [1, 2, 3, 7, 11, 12].

    Цель

    Изучение и описание редкого синдрома с дискутабельным патогенезом, собственный опыт лечения заболевания, трудно подающегося диагностике.

    Материал и методы

    Клинический случай № 1

    В июне 2020 г. в клинику поступил пациент К., 1976 года рождения, рабочий, с жалобами на сниженное зрение на обоих глазах.

    Из анамнеза известно, что 22.12.2019 года вечером почувствовал головную боль, со слов родственников, около 2-х ночи 23.12.2019 потерял сознание. Вызвали скорую медицинскую помощь, пациент был доставлен в Ступинскую ЦРКБ, где диагностировали нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние на фоне разрыва аневризмы правой внутренней сонной артерии (Hunt-Hess 3), проводилась консервативная и симптоматическая терапия. Направлен в ГБУЗ МО МОНИКИ в отделение нейрохирургии, диагноз подтвержден, прооперирован (25.01.2020) с улучшением общего состояния, при восстановлении сознания у пациента диагностировано отсутствие предметного зрения на обоих глазах, правильная светопроекция, билатеральный синдром Терсона.

    По данным офтальмоскопии: OU придаточный аппарат без особенностей, передний отрезок без патологии, отсутствие рефлекса с глазного дна, глублежащие структуры не офтальмоскопируются.

    В-скан: OU в стекловидном теле пленчатые помутнения (гемофтальм). Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно N (palpN).

    В дальнейшем по месту жительства проводилось консервативное лечение с незначительным положительным эффектом. Направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения OU Гемофтальм(рис. 1)(синдром Терсона выставлен пациенту на основании анамнеза и результатов обследования).

    При обследовании от 11.06.2020: острота зрения правого глаза – 0,3 sph +0,75 cyl -0,50 ax 90 =0,4 (зрение неустойчивое); острота зрения левого глаза – 0,02 н/к. ВГД OU palpN. Данные ультразвукового офтальмосканирования (В-сканирования) от 11.06.2020: OU оболочки прилежат. Гиперэхогенные включения (организовавшийся гемофтальм).

    При биомикроскопии: оба глаза спокойны, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, пигментная кайма сохранена, реакция на свет зрачка живая, зрачок 3,0 мм, правильной формы, хрусталик с начальными помутнениями, рефлекс с глазного дна отсутствует. Глублежащие структуры не офтальмоскопируются.

    В результате обследований установлен диагноз: гемофтальм обоих глаз (на фоне разрыва аневризмы правой внутренней сонной артерии).

    В отделе витреоретинальной хирургии и диабета МНТК «МГ» г. Москва после консультации с нейрохирургом проведено хирургическое лечение с положительным результатом (рис. 2).

    30 июня 2020 г. – OD Микроинвазивная субтотальная витрэктомия с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) модели M16-20,5 дптр.

    6 октября 2020 г. – OS Микроинвазивная субтотальная витрэктомия с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ модели M16-21,0 дптр.

    Клинический случай № 2.

    Пациент М, 36 лет, из анамнеза известно, что 10.01.2021 года в результате дорожно-транспортного происшествия (сбит машиной) получил тяжелую черепно-мозговую травму. По месту жительства выполнена декомпрессивная трепанация черепа с удалением острой субдуральной гематомы, наложена трахеостома. На компьютерной томограмме: признаки отека мозга, перелом свода и основания черепа. После выхода из комы и стабилизации состояния 26 февраля 2021 г. проведена пластическая реконструкция костного дефекта с использованием стереолитографической модели черепа. 15 марта 2021 г. после реабилитационного лечения, улучшения общего состояния был проконсультирован нейрохирургом и направлен в МНТК «МГ» для дальнейшей тактики по восстановлению зрительных функций.

    При офтальмологическом осмотре острота зрения на оба глаза – правильная светопроекция. ВГД OU 17 мм рт. ст.

    При биомикроскопии: OU движения глазных яблок в полном объеме. Передний отрезок глаза без особенностей. Зрачки OD=OS, равномерно широкие, реакция на свет живая. Отсутствует рефлекс с глазного дна, глублежащие структуры не офтальмоскопируются.

    По данным В-скана: OU акустическая картина тотального организовавшегося гемофтальма.

    По результатам проведенных обследований был выставлен диагноз: OU Билатеральный синдром Терсона.

    В отделе витреоретинальной хирургии и диабета МНТК «МГ» г. Москвы проведено хирургическое лечение с положительным результатом

    24 мая 2021 г. – OD микроинвазивная субтотальная витрэктомия, пилинг внутренней пограничной мембраны, тампонада газовоздушной смесью.

    31 мая 2021 г. – OS мпикроинвазивная субтотальная витрэктомия, пилинг внутренней пограничной мембраны, тампонада газовоздушной смесью (рис. 3).

    Пациентам в послеоперационном периоде назначены инстилляции в оба глаза противовоспалительных средств и антибиотика (Бромфенак 0,09%, Дексаметазона 0,1%) в течение 14 дней, пациент отпущен на дальнейшую реабилитацию под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

    Результаты

    Через год на контрольном осмотре пациента К., 1976 года рождения: острота зрения на правый глаз составила 1,0 без коррекции. Левого глаза – 0,8 cyl -0,75 ax 80 = 1.0. ВГД OD 14 мм рт ст; OS 15 мм рт.ст.

    По данным В-сканирования OD: в витреальной полости гетерогенные включения средней акустической плотности. OS: в витреальной полости гетерогенные включения средней акустической плотности, кнаружи от ДЗН локальное утолщение оболочек h-1,88 мм. OU оболочки прилежат.

    По данным ОСТ: OU формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ), что характерно для данного синдрома.

    Через год на контрольном осмотре Пациента М.: острота зрения на оба глаза составила 1,0 без коррекции.

    ВГД OD 14 мм рт ст.; OS 15 мм рт ст.

    По данным В-сканирования: OU в витреальной полости гетерогенные включения средней акустической плотности. Оболочки прилежат.

    Обсуждение

    Внутричерепные кровоизлияния условно делятся на интрааксиальные и экстрааксиальные.

    Интрааксиальное кровоизлияние – кровоизлияние в пределах головного мозга. К этой категории относятся внутрипаренхиматозное кровоизлияние (кровоизлияние в ткань мозга) и внутрижелудочковое кровоизлияние (кровоизлияние в желудочковую систему), типичное у недоношенных детей.

    Экстрааксиальные кровоизлияния – кровоизлияния в полости черепа, но снаружи головного мозга. К ним можно отнести: эпидуральную гематому, субдуральную гематому, субарахноидальное кровоизлияние.

    Наиболее часто (85% случаев) нетравматические субарахноидальные кровоизлияния связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге [4, 5, 6, 10].

    У нейрохирургов существует шкала оценки тяжести больных в остром периоде кровоизлияния по Hunt и Hess. Субарахноидальное кровоизлияние (САК), ассоциированное с синдромом Терсона, имеет наиболее высокий балл [19].

    Патогенез синдрома Терсона неизвестен: предполагается, что кровь в полость глаза попадает из полости черепа по межоболочечным пространствам зрительного нерва через решетчатую пластинку склеры [3, 9, 14, 15]. A. Terson выдвинул идею связи резкого повышения давления в венах сетчатки вследствие повышения внутричерепного давления, давления в кавернозном синусе, что прямо или опосредовано приводит к разрыву перипапиллярных, ретинальных сосудов [2, 5, 6, 19].

    В клинической картине часто отмечается снижение остроты зрения различной степени выраженности и множественные, обычно двусторонние кровоизлияния в сетчатку, также возможно массивное кровоизлияние в стекловидное тело, параличи черепно-мозговых нервов, позднее развитие эпиретинальной мембраны или тракционная отслойка сетчатки [13, 18]. Диагностика часто затруднена ввиду неврологического состояния больного, выполняется КТ или МРТ (нейровизуализация), флюоресцентная ангиография глаза для выявления отслойки или разрыва сетчатки в случаях, когда кровоизлияние в стекловидное тело мешает осмотру заднего отдела глаза, используют ультразвуковое В-сканирование [2]. Внутричерепные кровоизлияния обычно локализуются в субарахноидальном пространстве [17]. Спонтанные кровоизлияния – результат сосудистых аномалий, таких, как аневризмы, артериовенозные мальформации или фистулы [2]. Дифференциальную диагностику проводят с задней отслойкой стекловидного тела с витреальным кровоизлиянием, пролиферативной диабетической ретинопатией, окклюзией вены сетчатки, разрывом сетчатки, ретинопатией Вальсальвы, синдромом «встряхнутого ребенка», а также артериальной макроаневризмой сетчатки [2, 8]. Основным методом лечения является своевременная витрэктомия. По литературным данным такой тип хирургического лечения эффективен в 81% случаев [3, 16]. Прогноз относительно восстановления зрительных функций часто благоприятный, возможна самопроизвольная резорбция геморрагий, однако следует учитывать рекомендации нейрохирургов, так как в течение первого года после внутричерепного кровоизлияния, особенно САК, остается высоким риск летального исхода больного [9].

    Заключение

    Таким образом, представленные клинические случаи показали, что при любых внутричерепных кровоизлияниях, сопровождающихся тотальным или частичным гемофтальмом, следует своевременно диагностировать синдром Терсона и, пользуясь междисциплинарным подходом, обозначить дальнейшую тактику ведения данной категории больных.

    

    Информация об авторах

    Олег Владимирович Каштан, к.м.н., офтальмохирург, drchestnut199@gmail.com

    Наталья Михайловна Кислицына, к.м.н., офтальмохирург, natalikislitsin@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7360-5770

    Раиса Рафиговна Ибрагимова, ординатор, аспирант, raisarafigovna95@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8976-3546

    Динара Мирзабековна Султанова, аспирант, din5345@gmail.com

    Валерия Ивановна Зинченко, ординатор, zin4enko.lera@mail.ru

    Вклад авторов в работу:

    О.В. Каштан: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.М. Кислицына: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Р.Р. Ибрагимова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Д.М. Султанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    В.И. Зинченко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 19.06.2022

    Переработана: 28.07.2022

    Принята к печати: 06.11.2022