Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...

Геморрагический окклюзивный ретиноваскулит, ассоциированный с применением ванкомицина: клинико-патофизиологический анализ


    
Рис. 1.	 Интраоперационные и клинические данные, случай 1. Интраоперационные изображения переднего отрезка и сетчатки во время проведения витрэктомии, демонстрирующие фибриновые сгустки на поверхности интраокулярной линзы, отсутствие гипопиона (сверху слева) и геморрагический некроз сетчатки с участками побледнения (сверху справа). Послеоперационная широкопольная фотография глазного дна (в середине слева) и снимок аутофлюоресценции глазного дна (в середине справа), демонстрирующие сливные ретинальные кровоизлияния с минимальными признаками воспаления в витреальной полости. Снимки ФАГ в раннюю (снизу слева) и в позднюю (снизу справа) фазы, демонстрирующие практически полное отсутствие флюоресцеина, что свидетельствует о почти полной облитерации сосудов сетчатки
Рис. 1. Интраоперационные и клинические данные, случай 1. Интраоперационные изображения переднего отрезка и сетчатки во время проведения витрэктомии, демонстрирующие фибриновые сгустки на поверхности интраокулярной линзы, отсутствие гипопиона (сверху слева) и геморрагический некроз сетчатки с участками побледнения (сверху справа). Послеоперационная широкопольная фотография глазного дна (в середине слева) и снимок аутофлюоресценции глазного дна (в середине справа), демонстрирующие сливные ретинальные кровоизлияния с минимальными признаками воспаления в витреальной полости. Снимки ФАГ в раннюю (снизу слева) и в позднюю (снизу справа) фазы, демонстрирующие практически полное отсутствие флюоресцеина, что свидетельствует о почти полной облитерации сосудов сетчатки

Рис. 2. Результаты анатомического и гистологического исследования, случай 1. (Сверху слева) Макрофотография сечения энуклеированного глаза. Диффузные ретинальные кровоизлияния и увеличение толщины сетчатки. Стекловидное тело прозрачно (в середине слева). Диффузное увеличение толщины хориоидеи и ретинальные кровоизлияния (снизу слева). Большее увеличение области, представленной на рисунке снизу слева. (Сверху справа) Ретинальные геморрагии изолированы и не распространяются к экватору и периферии сетчатки. (В середине справа) Просвет сосудов на поверхности зрительного нерва окклюзирован (отмечено стрелками). (Снизу справа) Ретинальные сосуды на большем увеличении с окклюзией их просвета и полным отсутствием воспалительной инфильтрации. Все гистологические срезы окрашены гематоксилином и эозином (сверху слева, 1.2х; снизу слева, 4х; сверху справа 15х; в середине справа, 10х; снизу справа, 40х)
Рис. 2. Результаты анатомического и гистологического исследования, случай 1. (Сверху слева) Макрофотография сечения энуклеированного глаза. Диффузные ретинальные кровоизлияния и увеличение толщины сетчатки. Стекловидное тело прозрачно (в середине слева). Диффузное увеличение толщины хориоидеи и ретинальные кровоизлияния (снизу слева). Большее увеличение области, представленной на рисунке снизу слева. (Сверху справа) Ретинальные геморрагии изолированы и не распространяются к экватору и периферии сетчатки. (В середине справа) Просвет сосудов на поверхности зрительного нерва окклюзирован (отмечено стрелками). (Снизу справа) Ретинальные сосуды на большем увеличении с окклюзией их просвета и полным отсутствием воспалительной инфильтрации. Все гистологические срезы окрашены гематоксилином и эозином (сверху слева, 1.2х; снизу слева, 4х; сверху справа 15х; в середине справа, 10х; снизу справа, 40х)
В последнее время наиболее частой хирургической процедурой в офтальмологии стала факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Бактериальный эндофтальмит возникает хотя и редко (0,04–0,2%), но является одним из самых тяжелых осложнений хирургии катаракты (Packer M. et al., Taban M. et al.). В течение последних десятилетий отмечается возрастающий интерес к периоперационному применению и внутрикамерному введению антибиотиков для снижения вероятности развития эндофтальмита. С этой целью многие хирурги вводят в переднюю камеру такие препараты, как цефуроксим (Garcia-Saenz M.C. et al.), моксифлоксацин (Matsuura K. et al.) и ванкомицин (Anijeet D.R. et al., Murphy C.C. et al.).

    Однако применение этих препаратов может быть достаточно рискованным. При внутрикамерном применении цефуроксима описаны случаи развития токсического синдрома переднего сегмента глаза (TASS) и ошибок при разведении препарата (Cakir B. et al., Sakarya Y. et al.). Хотя большинство хирургов в Соединенных Штатах Америки до сих пор не вводят антибиотики в переднюю камеру на постоянной рутинной основе, в целом имеется тренд внутрикамерного использования антибиотиков для профилактики эндофтальмита и выполнения катарактальной хирургии без последующего применения капель («dropless surgery»). Среди антибиотиков, вводимых в переднюю камеру, наиболее часто используется ванкомицин (Chang D.F. et al., Braga-Mele R. et al.).

    Недавно в литературе были описаны случаи геморрагического окклюзивного ретинального васкулита (HORV), ассоциированного с применением ванкомицина в процессе хирургии катаракты (Witkin A.J. et al., Ehmann D.S. et al., Balducci N. et al., Miller M.A. et al.). Американское общество специалистов по лечению сетчатки (ASRS) и Американское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) поставили перед собой цель исследовать распространенность, этиологию, варианты лечения и исходы геморрагического окклюзивного ретиноваскулита, ассоциированного с интраокулярной хирургией. В публикации Witkin A.J. et al. в журнале Ophthalmology за 2017 год представлен обзор наибольшего количества случаев развития HORV у 36 пациентов.

    Геморрагический окклюзивный ретиноваскулит обладает следующими типичными характеристиками.

    (1) Первые признаки HORV возникают у пациентов в течение первого месяца после неосложненной хирургии катаракты, в ходе которой производилось внутрикамерное введение ванкомицина.

    (2) Заболевание характеризуется безболезненным снижением зрения с умеренными воспалительными изменениями со стороны переднего отрезка глаза и витреальной полости.

    (3) У каждого пациента имеется геморрагическая окклюзия сосудов, которая поражает периферические и центральные отделы сетчатки с развитием крупных секторальных и/ или сливных кровоизлияний, располагающихся в основном вдоль венул сетчатки. При проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) сетчатки выявляются различные по протяженности участки отсутствия сосудистой перфузии макулы и периферии сетчатки, которые обычно коррелируют с расположением ретинальных кровоизлияний.

    (4) На снимках оптической когерентной томографии (ОСТ) определяется увеличение толщины внутренних слоев сетчатки без наличия кистозного макулярного отека. Предполагается, что патофизиологическим механизмом развития HORV является лейкоцитокластический ретиноваскулит (Witkin A.J. et al.), однако это заключение не было подкреплено гистопатологическими исследованиями. В данном сообщении описаны клинические данные двух пациентов с геморрагическим окклюзивным ретиноваскулитом, возникшим после хирургии катаракты с внутрикамерным введением ванкомицина. В статье впервые приведены результаты гистопатологического исследования глаза после развития геморрагического окклюзивного ретиноваскулита.

    Клинический случай 1

    60-летний иммунокомпетентный мужчина предъявил жалобы на снижение зрения и умеренный дискомфорт в глазу, возникшие через три дня после неосложненной экстракции катаракты, в ходе которой проводилось внутрикамерное введение ванкомицина (1мг/0,1мл). На парном глазу несколькими месяцами ранее также была выполнена операция по поводу катаракты с внутрикамерным введением ванкомицина, которая прошла без последствий.

    Максимальная корргигированная острота зрения (МКОЗ) на пораженном глазу составила 0,2, внутриглазное давление (ВГД) было немного повышенным. При исследовании переднего сегмента глаза была выявлена умеренная фибриноидная реакция без признаков гипопиона. При исследовании глазного дна с расширенным зрачком были обнаружены несколько интраретинальных кровоизлияний на периферии во всех четырех сегментах без участков побледнения сетчатки и признаки умеренного воспаления в витреальной полости. Симптомы были расценены как послеоперационный эндофтальмит. У пациента были взяты образцы стекловидного тела для бактериологического исследования и выполнены интравитреальные инъекции ванкомицина (1 мг) и цефтазидима (2,25 мг).

    
Рис. 3.	Клеточная характеристика воспалительной инфильтрации хориоидеи и гломерулярных структур, случай 1. (Сверху слева) Состав воспалительного инфильтрата в хориоидее. Тучные клетки (сверху слева, вкладыш). (Снизу слева) Состав инфильтрата идентифицирован как CD3 (пан-T клетки), CD8 (T-киллеры), CD4 (T-хелперы), CD20 (B-клетки), CD79a (B-клетки), тучные клетки, каппа/ ламбда плазматические клетки, CD68-позитивные макрофаги и моноциты. (Сверху справа) Агрегаты эндотелиальных клеток (отмечены стрелками) в хориоидее, окруженные воспалительной инфильтрацией (Сверху справа с вкладышем, в середине снизу справа с вкладышами). (В середине снизу справа) Округлая конфигурация сосудистых агрегатов (отмечена стрелкой), напоминающая клубочки сосудов в почках. Такие же агрегаты обнаружены в передних отделах эписклеры (снизу справа), но не обнаружены в ткани сетчатки
Рис. 3. Клеточная характеристика воспалительной инфильтрации хориоидеи и гломерулярных структур, случай 1. (Сверху слева) Состав воспалительного инфильтрата в хориоидее. Тучные клетки (сверху слева, вкладыш). (Снизу слева) Состав инфильтрата идентифицирован как CD3 (пан-T клетки), CD8 (T-киллеры), CD4 (T-хелперы), CD20 (B-клетки), CD79a (B-клетки), тучные клетки, каппа/ ламбда плазматические клетки, CD68-позитивные макрофаги и моноциты. (Сверху справа) Агрегаты эндотелиальных клеток (отмечены стрелками) в хориоидее, окруженные воспалительной инфильтрацией (Сверху справа с вкладышем, в середине снизу справа с вкладышами). (В середине снизу справа) Округлая конфигурация сосудистых агрегатов (отмечена стрелкой), напоминающая клубочки сосудов в почках. Такие же агрегаты обнаружены в передних отделах эписклеры (снизу справа), но не обнаружены в ткани сетчатки

Рис. 4. Результаты гистологического исследования, случай 1. (Сверху) Радужка ацеллюлярна вследствие инфаркта, в передней камере определяется экссудат. Геморрагии в цилиарном теле, отслойка цилиарного пигментного эпителия от цилиарного тела, некроз цилиарного тела. (В середине сверху) Геморрагии в цилиарном теле на большем увеличении, тромбы в просвете сосудов (отмечены стрелкой) (в середине снизу) Отщепление эпителия от радужки и цилиарного тела. (Снизу) Отщепление пигментного эпителия радужки от дилататора, определяется передний миоэпителиальный слой радужки. Окраска гематоксилином и эозином (сверху, 2х; в середине сверху и в середине снизу 10х; снизу, 40х)
Рис. 4. Результаты гистологического исследования, случай 1. (Сверху) Радужка ацеллюлярна вследствие инфаркта, в передней камере определяется экссудат. Геморрагии в цилиарном теле, отслойка цилиарного пигментного эпителия от цилиарного тела, некроз цилиарного тела. (В середине сверху) Геморрагии в цилиарном теле на большем увеличении, тромбы в просвете сосудов (отмечены стрелкой) (в середине снизу) Отщепление эпителия от радужки и цилиарного тела. (Снизу) Отщепление пигментного эпителия радужки от дилататора, определяется передний миоэпителиальный слой радужки. Окраска гематоксилином и эозином (сверху, 2х; в середине сверху и в середине снизу 10х; снизу, 40х)
В течение последующих 48 часов острота зрения снизилась до светоощущения в сочетании с ухудшением состояния переднего отрезка глаза и развитием отека роговицы. Появления гипопиона и усиления воспаления в стекловидном теле отмечено не было. После обсуждения с пациентом вариантов лечения была проведена витрэктомия с капсулэктомией и удалением фибринозного сгустка из передней камеры. Это улучшило визуализацию глазного дна и при осмотре были выявлены сливной геморрагический ретинит, периваскулярное побледнение сетчатки и практически полное отсутствие помутнений в стекловидном теле(рис. 1, сверху справа, в середине слева и справа). Послеоперационная ФАГ, выполненная вскоре после проведения витрэктомии, показала практически полное отсутствие перфузии сетчатки(рис. 1).

    Бактериологическое исследование образцов стекловидного тела и исследование на грибы были отрицательными. Исследования ПЦР на бактерии и грибы, а также на вирусы простого герпеса 1 и 2, вирусы varicella zoster и цитомегаловирусы также были отрицательными.

    Пациенту был поставлен диагноз «геморрагический окклюзивный ретиноваскулит» (HORV). В качестве терапии было назначено пероральное применение преднизолона в дозе 60 мг в день. Светоощущение сохранялось, но в течение следующих двух недель пациент жаловался на прогрессирующую некупируемую и невыносимую боль в глазу, в связи с чем на 19-й день после обращения с первыми симптомами была выполнена энуклеация.

    Результаты гистопатологического исследования представлены ниже.

    Сетчатка. На большом поперечном сечении глазного яблока определяются диффузные ретинальные кровоизлияния, наиболее выраженные в постэкваториальной сетчатке (рис. 2, сверху слева). Гистологически выявлен диффузный некроз сетчатки в заднем полюсе с вовлечением всех слоев сетчатки и кровоизлияния, также определяемые во всех слоях сетчатки. Ретинальные геморрагии и некроз в сочетании с диффузным увеличением толщины хориоидеи и воспалительной инфильтрацией (рис. 2, в середине слева и снизу слева) несколько уменьшались по направлению к средней и крайней периферии, где можно было дифференцировать относительно нормальную структуру сетчатки, ретинального пигментного эпителия и хориоидеи (рис. 2, сверху справа). Изменения распространялись до зрительного нерва (рис. 2, в середине справа), где центральные артерии и вены сетчатки были практически полностью окклюзированы фибриновыми тромбами (рис. 2, в середине справа и снизу справа). При этом бросалось в глаза отсутствие воспалительных клеток при различных вариантах специального окрашивания во всех слоях нейросенсорной сетчатки от макулы до периферии. Кроме того, не было выявлено белков системы комплемента, как и признаков ретиноваскулита ни в одном из участков сетчатки.

    Хориоидея. Отмечалось диффузное увеличение толщины сосудистой оболочки, особенно в зоне макулы. Паттерн увеличения толщины хориоидеи соответствовал распространенности надлежащих ретинальных кровоизлияний и участков некроза. Увеличение толщины хориоидеи было связано в большей степени с воспалительной инфильтрацией, нежели с накоплением интерстициальной или внутриклеточной жидкости. Воспалительная инфильтрация была представлена в основном лимфоцитами с примесью плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов и редких тучных клеток (рис. 3, сверху слева и снизу слева).

    Лимфоидные инфильтраты состояли преимущественно из Т-клеток, B-клетки присутствовали в меньшей степени (рис. 3, снизу сле-ва). Среди T-лимфоцитов преобла-дали CD3+ и CD8+, а также в меньшем количестве CD4+ клетки(рис. 3, снизу слева). Среди B-лимфоцитов преобладали CD20+ и CD79a+ клетки. Небольшое количество плазматических клеток было представлено каппа+ и ламбда+ клетками, что характерно для реактивной поликлональной популяции (рис. 3, сверху слева и снизу слева).Макрофаги, моноциты и тучные клетки при гистологическом исследовании встречались редко.

    Так же, как и в сосудах сетчатки, просвет многих сосудов хориоидеи был окклюзирован фибриновыми тромбами. Примечательной микроскопической находкой стала эндотелиальная васкулярная пролиферация, вследствие которой формировались гломерулярные структуры (наподобие клубочков сосудов в почках) (рис. 3, сверху справа, в середине и снизу справа). Гломерулы были окружены воспалительной инфильтрацией (рис. 3, сверху справа и в середине). Подобные гломерулярные структуры обнаруживались также и в передних отделах эписклеры сразу под конъюнктивой (рис. 3, снизу справа).

    Радужка – цилиарное тело. В передней камере определялся фибринозный экссудат (рис. 4, сверху). Радужка характеризовалась острым инфарктом без присутствия стромального клеточного ответа (рис. 4, сверху и снизу). Были выявлены отщепление и десквамация эпителия и стромы радужки (рис. 4, в середине снизу и снизу). В цилиарном теле обнаруживался некроз с диффузными кровоизлияниями и застоем в сосудах; некоторые сосуды также были окклюзированы фибриновыми тромбами (рис. 4, в середине сверху). Зрительный нерв. Определялась атрофия зрительного нерва и экскавация диска, что соответствовало наличию в анамнезе пациента открытоугольной глаукомы.

    Клинический случай 2

     75-летняя иммунокомпетентная женщина предъявила жалобы на острое снижение зрения до движения руки у лица и умеренный дискомфорт в глазу, возникшие через семь дней после неосложненной экстракции катаракты, в ходе которой проводилось внутрикамерное введение ванкомицина (1мг/0,1мл). На парном глазу несколько лет назад также была выполнена операция по поводу катаракты с внутрикамерным введением ванкомицина, которая прошла без последствий.

    При обследовании были выявлены фибринозная реакция в передней камере, умеренный отек роговицы и признаки минимального воспаления в стекловидном теле. На глазном дне во всех четырех квадрантах выявлялись сливные геморрагии, более выраженные в области макулы и несколько уменьшающиеся по направлению к периферии (рис. 5, слева). При проведении ФАГ определялась выраженная ишемия области макулы и периферии сетчатки.

    Пациентке был поставлен диагноз «геморрагический окклюзивный ретиноваскулит», после чего было выполнено интравитреальное введение ранибизумаба. Через неделю острота зрения снизилась до отсутствия светоощущения, появилась гипотония и боль в глазу. При проведении ультразвукового исследования было выявлено измельчение передней камеры и расщепление эпителия и стромы радужки (рис. 5, справа), что соответствовало гистологическим находкам у пациента из первого клинического случая.

    После обсуждения с пациенткой возможных вариантов лечения, включая повторные анти-VEGF-инъекции, панретинальную фотокоагуляцию и местное и системное использование стероидов, пациентка начала перорально принимать преднизолон в дозе 40 мг в день. Через 4 месяца после установления диагноза глаз характеризовался отсутствием светоощущения, отсутствием боли, неоваскуляризацией радужки при нормальном ВГД и отсутствием отслойки сосудистой оболочки. Ретинальные геморрагии рассосались, в макулярной зоне имелись субретинальные рубцовые изменения.

    Имеющиеся в литературе публикации по геморрагическому окклюзивному ретиноваскулиту описывают безболезненную потерю зрения и минимальную воспалительную реакцию со стороны переднего отрезка глаза (Witkin A.J. et al.). В представленных случаях пациенты предъявляли жалобы на боль, а при обследовании в передней камере определялся фибринозный экссудат. Выявленное у обоих пациентов отщепление интраокулярного эпителия от базальной мембраны является признаком аутолизиса. Это подчеркивает выраженность ишемии и некроза структур переднего отрезка глаза, которые могли стать причиной сильных болей в глазу.

    Witkin A.J. с соавторами описали несколько случаев усиления симптомов геморрагического окклюзивного ретиноваскулита с особенно неблагоприятным исходом при повторном интраокулярном введении ванкомицина в связи с подозрением на эндофтальмит. Описанный выше первый клинический случай подтверждает эту информацию.

    Патогенез развития геморрагического окклюзивного ретиноваскулита не ясен. Симптомы этого заболевания напоминают лекарственно-индуцированную микроангиопатию, иногда встречающуюся при системном применении ванкомицина. Возможны два механизма развития микроангиопатии: прямое токсическое воздействие лекарства на клетки эндотелия сосудов и иммуно-опосредованное воздействие на эндотелиальные клетки. Прямое токсическое воздействие представляется маловероятным с учетом отсроченного появления симптомов.

    Witkin A.J. et al. предположили, что геморрагический окклюзивный ретиноваскулит является формой лейкоцитокластического васкулита, который относится к типу III реакции гиперчувствительности на вводимый ванкомицин. Эта гипотеза учитывает отсроченное развитие заболевания и наличие у некоторых пациентов использования ванкомицина в анамнезе, например, во время операции на парном глазу.

    В представленном случае, несмотря на историческое название заболевания ретиноваскулит, в нейросенсорной сетчатке не было выявлено признаков воспалительной инфильтрации. В то же время выраженная воспалительная инфильтрация обнаруживалась в хориоидее, что сопровождалось некрозом надлежащей сетчатки без признаков ретиноваскулита. Эти данные позволяют заподозрить, что геморрагический окклюзивный ретиноваскулит первично начинается в хориоидее, а поражение сетчатки является вторичным.

    В описанном выше клиническом случае при гистологическом исследовании был обнаружен преимущественно T-клеточный иммунный ответ. Преобладание CD4+ и CD8+ T-клеток может свидетельствовать о типе IV реакции гиперчувствительности, аналогичной синдрому Стивенса-Джонсона или токсическому эпидермальному некролизу (Alexander I.I. et al., Laurencin C.T. et al.). При этом цитотоксические цитокины, образующиеся в хориоидее, могут атаковать нейросенсорную сетчатку, аналогично тому, как цитотоксическая инфильтрация дермы T-лимфоцитами приводит к токсическому некрозу надлежащих эпидермальных клеток при синдроме Стивенса-Джонсона.

    Формирование гломерулярных сосудистых структур в хориоидее может быть связано с повышенным уровнем VEGF вследствие выраженной ишемии.

    

    Bozho Todorich, Lisa J. Faia, Aristomenis Thanos et al. Vanсomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: a clinical-pathophysiological analysis. American Journal of Ophthalmology. 2018;188: 131–140.


Страница источника: 34-40

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article41250
Просмотров: 17132


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica