Гиперфункция нижней косой мышцы: практические советы

     Гиперфункция нижней косой мышцы согласно классификации CEMAS (a Classification of Eye Movement Abnormalities and Strabismus) (Hertle R.W., 2002) определяется как гиперэлевация в аддукции. Проще говоря, приведённый глаз, находясь у носа, отклоняется кверху (Рис. 1). В большинстве случаев это патологическое состояние глазодвигательной системы не диагностируется офтальмологом поликлинического звена, что приводит, либо к гиподиагностике, либо к выбору неверной тактики лечения. В результате не достигается возможное функциональное выздоровление пациента, что приводит к снижению качества его жизни.

    Прежде всего, важно понимать, для чего существует нижняя косая мышца и какие функции она выполняет. Основным действием этой мышцы является эксциклодукция глаза (его вращение кнаружи относительно сагиттальной анатомической оси), которая необходима для правильной локализации пациентом своего тела в пространстве при наклоне головы к плечу. Эта функция максимально проявляется в отведении глаза к виску на 36-39° (Рис. 2). Так при наклоне головы на 25-30° нижняя косая мышца вращает глаз вокруг сагиттальной оси от носа к виску на 5-7°, остальная компенсация выполняется вестибулярным аппаратом (Рис. 3).

    Вторичным действием нижней косой мышцы является элевация или поднимание. Максимально элевация проявляется тогда, когда глаз находится в состоянии приведения на 51-54°, а именно, при взгляде вправо определяется гиперфункция левого глаза, а правого – при взгляде влево (Рис. 4).

     Это направление является диагностической позицией взора.

    Наконец, третичная функция – отведение, считается условной. Оно проявляется тогда, когда в экспериментальных условиях у лабораторных животных пересечены все мышцы, которые отвечают за горизонтальное перемещение взора. В такой ситуации отводящая функция нижней косой мышцы составляет всего 1% (Рис. 5).

    Этиология.

    Первичная гиперфункция нижней косой мышцы возникает у пациентов с младенческой эзотропией в возрасте до трёх лет в 72% случаев (Wilson M.E., Parks M.M., 1989). В случаях приобретённой эзотропии эта вероятность снижается до 30% (Caldeira J.A., 2004). Первичная гиперфункция встречается в 17% случаев среди всех гипертропий (Wilson M.E., Parks M.M., 1989).

    В-первую очередь, возникновению гиперфункции способствует постоянная окклюзия (Плисов И.Л. и соавторы, 2018). Во-вторых, возможна дистопия мышц горизонтального действия, в частности гипотопия наружных прямых мышц (Wright K.W., 2007; Плисов И.Л. и соавторы 2018). Кроме того, потеря бинокулярного зрения воспринимается центральной нервной системой как дальнейший шаг, требующий увеличения тонуса к экстраокулярным мышцам и проявляющийся в виде ПГ (Brodsky M.C., Donahue S.P., 2001).

     Вторичная гиперфункция является следствием пареза верхней косой мышцы на стороне гиперфункционирующей нижней косой мышцы или пареза верхней прямой мышцы на парном глазу.

    Диагностика и клинические проявления.

    Клинические проявления первичной гиперфункции у пациентов с врождённой или раноприобретённой эзотропией будут сопровождаться жалобами со стороны родителей о постоянном косоглазии и отклонении глазного яблока кверху. Важно понимать, что вертикальная девиация не будет сопровождаться вертикальной диплопией, что объясняется углом косоглазия больше +15-17°. Соответственно, в крайнем приведении, где будет проявляться гиперэлевация, о двоении говорить нецелесообразно.

    Вторичная гиперфункция, возникающая вследствие пареза ипсилатерального антагониста – верхней косой мышцы или контралатерального синергиста – верхней прямой будет сопровождаться вполне характерными жалобами. Взрослый пациент, с такой патологией вероятно зайдет в кабинет к врачу с чуть повернутой или наклоненной головой, с жалобами на вертикальное двоение при латеральном перемещении взора (Рис. 6). С таким характером диплопии пациент будет вынужден справляться, либо избегая проблемного взора, либо с помощью компенсаторного поворота головы в противоположном направлении (Рис. 7).

    Жалобы на двоение, при котором один объект поворачивается относительно другого, происходит при торсионной диплопии вследствие циклодевиации (Рис. 8). Когда изображение с косящего глаза становится наклонным относительно другого, то компенсация происходит путём наклона головы в противоположном направлении, либо пациент избегает направления проблемного взора (Рис. 9). При гиперфункции нижней косой мышцы, будь она первичной или вторичной, возможно формирование V-синдрома. В таком случае пациент будет предъявлять жалобы на двоение при взгляде вверх или вниз, отмечая, что характер двоения может изменяться.

     Так, например, если в прямой позиции взора положение глаз будет близко к ровному, то при взгляде вверх возникнет экзотропия, которая будет сопровождаться перекрёстной диплопией, а при взгляде вниз диплопия станет одноименной по причине возникновения эзотропии. Если при взгляде вверх положение глаз будет максимально приближено к ортофории, то в первой диагностической позиции эзотропия усилится и станет максимальной при направлении взгляда вниз (Рис. 10). При возникновении V-синдрома пациент будет смотреть в том положении головы, где диплопия минимальна: либо вверх – исподлобья, либо прямо, в редких случаях чуть запрокидывать голову, тогда, когда ортофория возможна при взгляде вниз. В случае ортофории в прямой позиции взора пациент с таким характером диплопии будет избегать перемещения взгляда по вертикали (Рис. 11).

    Дифференциальная диагностика первичной и вторичной гиперфункции нижней косой мышцы.

    Очень важно принципиально дифференцировать первичную и вторичную гиперфункцию нижних косых мышц, которые имеют ряд клинических различий:

    – вертикальная девиация в прямой позиции взора выражена при вторичной и практически отсутствует при первичной гиперфункции;

    – функциональность верхней косой мышцы сохранена при первичной и снижена при вторичной гиперфункции;

    – компенсаторный поворот головы при первичной гиперфункции отсутствует и практически всегда присутствует при вторичной:

     – «тест три шага», говорящий о субъективной торсии при первичной отсутствует и при вторичной будет выраженным;

    – превалирование вертикальной девиации при первичной гиперфункции будет возникать при взгляде вверх при первичной гиперфункции и зависит от степени и стадии пареза при вторичной гиперфункции нижней косой мышцы;

    – латеральность: при первичной чаще двусторонняя, возможно ассиметричная и при вторичной чаще монолатеральная;

    – проявление V-синдрома возможно увидеть в обоих случаях;

    – сочетанная горизонтальная девиация при первичной гиперфункции, как правило, «Да», при вторичной – «Нет»;

    – первичная гиперфункция проявляется чаще в 1-2 года, в то время как вторичная возникает в любом возрасте после травмы или другой причины и вторичная гиперфункция часто сопровождается жалобами на двоение.

    Тактика профилактики и лечения.

    Клинически гиперфункцию нижней косой мышцы возможно разделить на 4 степени в зависимости от гипертропии глазного яблока в приведении. Если принять во внимание, что в приведении глазное яблоко может подниматься до 30°, гипертропия до 7° расценивается как 1 степень, 7-15° – 2 степень, 15-22° – 3 степень и более 22° – 4 степень гиперфункции нижней косой мышцы (Рис. 12).

    В зависимости от этиологии процесса и степени его выраженности тактика лечения должна быть различной.

     В случае первичной гиперфункции у пациентов с врождённой эзотропией, основной рекомендацией является назначение «жёсткой» попеременной окклюзии. Под окклюзией глазное яблоко находится в приведённом состоянии, а, следовательно, в зоне поднимающего действия нижней косой мышцы, а потеря бинокулярного зрения только ускоряет и усугубляет процесс. Безусловно, назначение постоянной попеременной окклюзии является тактически верным, но провоцирующим фактором.

    На амбулаторном этапе необходимо назначить призматическую коррекцию эзотропии, как самостоятельное лечебное мероприятие на фоне максимальной коррекции аметропии, рекомендовать использование жидкокристаллических очков Smart Glasses (Плисов И.Л. и соавторы, 2018), или, если это является приемлемым, рекомендовать окклюзию в режиме 1:1, но с более частой, нежели весь день сменой положения окклюдора.

    Хирургическая профилактика развития первичной гиперфункции возможна путём выполнения двусторонней рецессии медиальных прямых мышц или хемоденервации с применением ботулотоксина-А (Плисов И.Л. и соавторы, 2018). Важно понимать, что проведение хирургии возможно только на фоне максимальной коррекции аметропии.

     В условиях уже существующей гиперэлевации показаниями к хирургии являются:

    – гиперфункция 2-ой и более степени;

    – ассиметричная степень гиперэлевации;

    – наличие V-синдрома более чем 15 призменных диоптрий;

    – компенсаторный наклон или поворот головы;

    – в случае функционального неравенства глаз более чем на 0,2 целесообразно проведение хирургии на амблиопичном глазу.

    При хирургическом лечении первичной гиперфункции нижней косой мышцы при эзотропии более 20° и ограничении отведения первым этапом проводится устранение эзотропии путём ослабления медиальной прямой мышцы с помощью рецессии или теносклеропластики на одном или двух глазах. Вторым этапом проводится ослабление нижней косой мышцы путём её краевой миотомии или хемоденервации.

    При смешанной девиации, величине эзотропии не более чем 15° и полноценном отведении устранение эзотропии возможно на мышцах горизонтального действия на одном глазу, а именно ослабление медиальной и усиление латеральной прямой мышцы.

    При вторичной гиперфункции вид и объём оперативного вмешательства зависит от величины гипертропии в приведении. Выполняется хеморецессия, Z- или W-образная краевая миотомия или миэктомия нижней косой мышцы (Рис. 13).

     При резидуальной гипертропии в прямой позиции взора вторым этапом выполняется её устранение. При этом необходимо разобраться: какая мышца является причиной вторичного дисбаланса: ипсилатеральная верхняя прямая или контралатеральная нижняя прямая. Провести дифференциальную диагностику помогает пред- или интраоперационный тракционный тест. Если тракционный тест положительный, то выполняется ослабление верхней прямой мышцы на паретичном глазу. Если тракционный тест отрицательный, то ослабляется нижняя прямая мышца на парном глазу (Рис. 14).

    И третьим этапом при компенсаторном наклоне головы или торсионной диплопии выполняется, либо вертикальная транспозиция мышц горизонтального действия при наличии V-синдрома, либо транспозиция передней порции сухожилия верхней косой мышцы. (Рис. 15)

    Резюмируя вышеизложенное, хочется добавить, что, понимая этиологию процесса, его возможно успешно профилактировать. Если профилактика не представилась возможной, то поиск проблемы и корректная диагностика, а, следовательно, правильная хирургическая тактика помогут не только избежать усугубления процесса, но и заметно улучшить качество жизни пациентов, столкнувшихся с подобной проблемой.