Гиперметропия у детей и ее клинические особенности

    Актуальность

    История развития рефрактогенеза весьма сложна и тесно связана с работами F.K. Donders [1].

    Именно он описал три вида клинической рефракции глаза: эмметропия (Emmetropia), близорукость (Brachymetropia) и гиперметропия (Hypermetropia).

    Кстати, он же отметил и то, что гиперметропы неполноценно развиваются и имеют «короткий» глаз, а близорукие, напротив, «длинный» глаз и различные компликации (осложнения). Осложнения являются основной проблемой для сохранения у детей полноценного зрения. Отсюда и появление огромного количества научных исследований. В этом смысле гиперметропы, напротив, весьма «скромны». Например, частота встречаемости гиперметропов и пациентов с миопией составляет 0,2 к 1,0*. Тем не менее гиперметропы тоже обладают специфическими проблемами: нарушенная аккомодация, содружественное косоглазие, амблиопия, виды и способы коррекции у детей [2–5]. Исследование гиперметропии требует новых и разнонаправленных научных работ.

    Цель

    Оценка функционального состояния детей с гиперметропией и ее работоспособности в зрительной системе.

    Материал и методы

    Обследовано 212 (424 глаза) соматически здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет с гиперметропической рефракцией, разделенных на 3 возрастные группы: 3–7 лет (93 пациента, 186 глаз), 8–12 лет (83 и 166) и 13–18 лет (26 и 72). Среди них мальчиков – 101 (202 глаза) и девочек – 111 (222 глаза).

    Все пациенты комплексно осмотрены с помощью современных офтальмологических методик: визометрия, рефрактометрия (штрих-скиаскопия) в условиях медикаментозной циклоплегии (после 2-кратной инстилляции 1,0% раствора циклопентолата с интервалом в 15 мин), кератометрия, биометрия. Кератометрия осуществлялась при помощи рефкератометра KC-8800 (Topcon), биометрия – с помощью А-сканирования, измерялся аксиальный размер глаза (передне-задний отрезок, ПЗО). Все исследования проводились на обоих глазах.

    Астигматизм во всех группах не превышал 1,0 дптр, следовательно не учитывался.

    Статистическая обработка материала осуществлялась за счет пакета прикладных программ MS Exel 2010. Описательная статистика выполнена путем расчета среднего значения и его стандартной ошибки (M±m). Для определения различий двух независимых выборок был использован критерий Манна – Уитни.

    Результаты

    Впервые описана гиперметропия детей от рождения до 18 лет с тремя различными клиническими формами:

    • врожденные (на фоне нормальной физиологии) – соматически здоровые новорожденные дети (>90%, 1,8–3,6 дптр), а также в периоде грудного вскармливания и раннего возраста (1–3 года) – ˂90%, 0,5–1,5 дптр, ПЗО глаза определено в диапазоне от 16,9 до 20,3 мм [2];

    • приобретенные – соматически здоровые дети от 3 лет и старше. Далее они, как считает F.C. Dorders [1], обладают уже истинной гиперметропией, причем сначала с частотой порядка 64%, а затем 41% и далее 30,6% (18 лет, по данным Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ). По нашим данным, дети-гиперметропы (212 детей, 424 глаза) обладают стабильно короткой ПЗО глаза (от 20,7±0,5 до 22,0±0,6 мм) и относительно слабой рефракцией роговицы (от 40,3±0,8 до 42,5±0,5 дптр) (табл. 1–3). Например, у миопов она значительно сильнее – от 43,9±1,0 до 46,8±0,8 дптр. Что же касается степени гиперметропии, то она зависит от положения главной плоскости глаза – чем дальше она находится от сетчатки, тем сильнее проявляет себя аметропия;

    • сопутствующие – дети разного возраста и с различными клиническими формами:

    – индуцированная (хрусталиковая патология, включая афакию, последствия кераторефракционной кератотомии, увеличение объема в макуле сетчатки);

    – ассоциированная, которая связана с рядом различных синдромов (синдрома Горлина – Чаудри – Масс, Клиппеля – Фейла, Курца, Гамберга, болезнь Шафора – Миньковского, все тяжелые формы патологии);

    – анатомическая – результат плоской или овальной роговицы, микрофтальм, врожденная афакия.

    По нашим данным, дети с наследственной гиперметропией обладают рядом клинических особенностей, в частности, по остроте зрения и аккомодации.

    Они обладают высокой остротой зрения, причем без использования оптических средств коррекции, но при усиленном напряжении аккомодации. Ее нарушение описывают как различные виды астенопии [6].

    Однако в 2012 г. мы выявили затем и новую патологическую форму этого рода – привычно компенсаторное напряжение аккомодации. Под ним понимают сохранения его на уровне целевой зрительной работы (фиксации). Суть исследования состоит в следующем: оценка восприятия пациентом теста А. Дуэйна (1925) в 40 см от его глаза и постепенное приставление к нему минусовых линз – от 0,5 дптр и более сильные (рисунок). Результат исследования выражают самой сильной линзой, вызывающей искажения теста.

    В отличие от гиперметропов, миопы обладают слабой аккомодацией, но сильной рефракцией.

    Поэтому она благоприятна для зрительной работы на близком расстоянии, но только в правильной дистанции. К примеру, если эмметроп читает книгу не на расстоянии 33 см от глаза, а в 20 см, то перебор аккомодации составляет 2,0 дптр. Это и есть привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА).

    Впервые ПИНА было описано Е.Е. Сомовым в 1989 г. [7–10].

    Помимо упомянутой аккомодации, гиперметропы также обладают содружественным косоглазием, частота составляет не менее 95% [2]. Структура же его, как показывают наши данные, всегда состоит из четырех факторов – девиации глаза, дисбинокулярности, аметропии и амблиопии. В этом сочетании они уже могут быть представлены в качестве специального синдрома, т.е. синдрома содружественного косоглазия (ССК) (Сомов Е.Е.). Лечение же пациентов с содружественным косоглазием производилось нами различными способами: симптоматическим (хирургия, хемоденервация глазодвигательных мышц и использования призматических линз), патогенетическим (плеопто-ортоптические методики) и комбинированным (сочетание хирургии альтернирующего косоглазия с ортоптикой).

    Задача симптоматического лечения состоит в достижении механической ортотропии глаза. По сути, речь идет о косметике. Она может быть и хорошей, но всегда без отсутствия естественной бификсации глаза. Вследствие этого возможны рецидивы и повторные операции. Задача же патогенетического лечения состоит в восстановлении бинокулярного зрения. Его механизм весьма сложный и многофакторный – зрительная фиксация, фузия, коррекция аметропии и амблиопии. Поэтому такого рода лечение пациентов очень сложное и, порой, не эффективное. Во всяком случае, у 40% детей 3–7 лет мы все же смогли восстановить бинокулярное зрение [11, 12]. Цифра пока не очень высока, но, тем не менее, направленность лечения этих пациентов всегда правильная.

    В целом клинику этой рефракции глаза можно описать как ординарную и осложненную. Первая из них не требует лечения (за исключением полезных мер по линии оптической коррекции зрения), а вторая включает в себя различные пособия – при нарушениях в глазодвигательном аппарате, аккомодации и амблиопии.

    Основным способом коррекции гиперметропии являются оптические средства – современные очки, мягкие контактные линзы (по нашим данным, 75 и 25%) и иногда линзы типа Perofocal-H [13]. Полагают что они способны стимулировать рост ПЗО глаза, а стало быть, и улучшать его зрительную функцию.

    Трудно, однако, доказать, что оптика способна изменить этот биологический процесс, причем у миопов он идет уже в противоположном направлении.

    В последние годы пытаются также использовать и рефракционную хирургию [14–18]. Однако она связана с большими сложностями и невысокой эффективностью. В основном из-за особенностей анатомической структуры глаза – «короткий» глаз, сравнительно тонкая роговица и слабая ее рефракция.

    Заключение

    1. Дети-гиперметропы обладают типовыми клиническими чертами («портрет»):

    • тремя клиническими формами – врожденные (на фоне нормальной физиологии), приобретенные и сопутствующие (с различными видами);

    • слабая оптика глаза и сильная аккомодация (позволяет самокоррекции аметропии на уровне ~3,0 дптр);

    • «коротким» глазом (в диапазоне от 21,0 до 23,8 мм);

    • частым развитием содружественного косоглазия (при сходящемся виде порядка 95% и более).

    2. Коррекция зрения детей с гиперметропией по-прежнему остается лучшим способом ее компенсации за счет современных оптических линз (пунктальные, прогрессивные, линзы типа Perifocal-H) и мягкие контактные линзы.

    3. Гиперметропы старше 18 лет могут служить в армии РФ при степенях от 6,0 дптр («золотой» стандарт) до 8,0 дптр (Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (ред. от 2020 г.). Иными словами, они обладают полноценной зрительной работоспособностью и могут овладеть различными профессиями.

    * В работах: «Рефракционые и глазодвигательные нарушения», М.; 2007 и «IV Международный симпозиум «Осенние рефракционные чтения: оптические и анатомо-функциональные аспекты», М.; 2013.

    

    Информация об авторах

    Евгений Евгеньевич Сомов, д.м.н., профессор, e.e.somov@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8999-6614

    Жанна Львовна Александрова, к.м.н., jannalvovna@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-9743-4232

    Юлия Александровна Павлова, врач-офтальмолог, julpa@ inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-8192-2765

    Надежда Евгеньевна Кононова, врач-офтальмолог, nali-6@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2145-1762

    Information about the authors

    Evgeny E. Somov, Doctor of Science in Medicine, Professor, e.e.somov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8999-6614

    Janna L. Alexandrova, PhD in Medicine, jannalvovna@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9743-4232

    Yuliya A. Pavlova, Ophthalmologist, julpa@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-8192-2765

    Nadezhda E. Kononova, Ophthalmologist, nali-6@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2145-1762

    Вклад авторов в работу:

    Е.Е. Сомов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ж.Л. Александрова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    Ю.А. Павлова: написание текста, редактирование.

    Н.Е. Кононова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование.

    Author’s contribution:

    E.E. Somov: a significant contribution to the concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.

    J.L. Alexandrova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing.

    Yu.A. Pavlova: writing, editing.

    N.E. Kononova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациентов на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было.

    Он не содержит никакой личной информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared grant for this research from any funding agency in the public, commercial and not-forprofit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent to publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personal information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 10.10.2023

    Переработана: 24.12.2023.

    Принята к печати: 01.02.2024

    Received: 10.10.2023

    Final revision: 24.12.2023

    Accepted: 01.02.2024