Гипертоническая ретинопатия

    A.R. Khurana, B. Khurana, S. Chauhan, et al. Hypertensive retinopathy an overview // Haryana J. Ophthalmol.– 2014.– Vol. VII.– P. 64-66.

    

    

    Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных причин смертности, а артериальная гипертония – наиболее распространенным фактором риска. К сожалению, проходит достаточно времени, прежде чем поражение органа становится клинически выраженным. Поскольку кровообращение в сетчатке анатомически и физиологически схоже с коронарным и церебральным кровообращением, офтальмологи получили «окно» для изучения микроциркуляции. Артериальную гипертонию как одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у взрослого населения возможно разделить на несколько видов. Идиопатическая (первичная) и злокачественная гипертония становятся причиной развития ретинопатии. Этиология идиопатической гипертонии не известна, ее диагностируют при уровне давления крови на стенки артерий во время систолы > 140 мм рт.ст. и диастолы > 90 мм рт.ст. Злокачественная гипертония встречается гораздо реже, ее диагностируют у 1% больных гипертонией, уровень артериального давления (АД) во время систолы составляет > 200 мм рт.ст. и диастолы – > 130 мм рт.ст. Постоянно повышенное АД ведет к развитию инфакта миокарда, инсульта или почечной недостаточности.

    При гипертонической ретинопатии (ГРП) отмечают не только наличие признаков ретинопатии, а также хориопатии и нейропатии зрительного нерва. Говоря о патогенезе ГРП, следует отметить три главных фактора: сужение и повышение проницаемости сосудов, а также артериосклероз. На глазном дне происходят изменения, характерные для хронической, злокачественной или острой ГРП.

    Пациенты с хронической ГРП не предъявляют, как правило, никаких жалоб, у них заболевание протекает бессимптомно. ГРП выявляют при наличии сочетанной патологии: сенильного склероза сосудов и артериол. Фаза сужения сосудов возникает из-за диффузного спазма на фоне повышения АД в течение определенного времени, что влечет за собой повышение тонуса ретинальных артериол. Склеротическая фаза развивается из-за увеличения толщины или гипоплазии стенок сосудов и дистрофии гиалина, характеризуется сужением и извилистостью артериол. Сужение артериол в центральной оптической зоне выражено как локализованное сужение сосудов диска зрительного нерва (ДЗН) в пределах зоны, равной ½ диаметра ДЗН. Признаком ГРП также является наличие артериовенозных перекрестов и изменение рефлекса артериол. В зоне заднего полюса глаза отмечают поверхностные кровоизлияния в сетчатку из-за разрыва капилляров в слое нервных волокон. Во внешнем плексиформном слое отмечаются плотные экссудаты, сформированные липидными депозитами. Незначительные образования в виде «комочков ваты» выявляют в зоне разрывов в слое нервных волокон сетчатки.

    При злокачественной гипертонии склеротические процессы развиваются крайне быстро. На глазном дне возникают изменения, характерные для ГРП, хориопатии и нейропатии зрительного нерва. Выраженное сужение артериол из-за спазма их стенок происходит в ответ на повышение уроня АД. Наличие кровоизлияний на поверхности сетчатки обусловлено разрывами капилляров в слое нервных волокон сетчатки в зоне заднего полюса глаза. Образование в слоях сетчатки транссудатов белого цвета овальной формы вызвано отложением макромолекул по ходу артериол. Кроме того, отмечается наличие образований в виде «комочков ваты», а также микроаневризм в зоне облитерации капилляров.

    Признаками хориопатии, возникшей на фоне артериальной гипертонии. является острая пигментная эпителиопатия сетчатки с образованием пятен белого цвета из-за острой ишемии в хориокапиллярах. Пятна Эльшнига визуализируются в виде черных точек, окруженных «гало» желтого цвета, образовавшихся из-за скопления и атрофии пигментного эпителия. Образование полос Сигриста видно вдоль хориоидальных артериол в виде линейного отложения пигмента. Отмечается серозная отслойка нейросенсортной сетчатки с поражением макулярной зоны из-за скопления жидкости под сетчаткой как результат нарушения внешнего гематоофтальмического барьера, что, в конечном итоге, приводит к поражению пигментного эпителия сетчатки или экссудативной буллезной отслойке сетчатки со смешением зоны скопления субретинальной жидкости.

    Острая нейропатия зрительного нерва характеризуется отеком ДЗН, кровоизияниями на его поверхности и в перипапиллярной зоне сетчатки из-за сужения просвета перипапиллярных сосудов хориоидеи, снабжающих ДЗН. Ее ишемия приводит к нарушению аксоплазматического тока, что доказывает, что это поражение не что иное, как форма передней ишемической нейропатии зрительного нерва.

    Существуют несколько классификаций ГРП, но ни одна из них не пригодна для использования в клинической практике.

    Лечение пациентов с артериальной гипертонией зависит от следующих факторов: возраст, пол больного, показатели уровня АД и холестерина в крови, а также факторов риска, например табакокурения. Пациентам со слабо выраженной ГРП необходимо постоянно контролировать уровень АД. Больным с выраженной ГРП и наличием ретинальных кровоизлияний, микроаневризм, а также пятен в виде «комочков ваты» необходимо контролировать уровень холестерина в крови. Больным с развитой стадией ГРП, при которой отмечается двусторонний отек ДЗН и значительное повышение уровня АД, необходимо принимать системные гипотензивные лекарственные препараты. При назначении адекватного лечения разрешение ГРП возможно в течение 1 года, поэтому требуется проведение профилактических осмотров в течение этого времени.