Рис. 1. а) воздействие ТСКК ЛК Nd-лазером мощностью 0,7 Дж. Деструкция пигментного эпителия ресничных отростков, разрушение стенок кровеносных сосудов с кровоизлиянием в строму отростков, вакуолизация стекловидного тела, коагуляция его белков в виде тяжей; б) воздействие ТСКК ЛК Nd-лазером мощностью 1,0 Дж. Разрыхление и частичная деструкция прикорневой части радужной оболочки, фокальная коагуляция стромы радужки. Окраска гематоксилин-эозином; х 120
Рис. 2. а) воздействие ТСКК ЛК Nd-лазером мощностью 1,1 Дж. Разрыхление и отёк субконъюнктивальной ткани и прикорневой части радужной оболочки. Отслоение на большом протяжении эпителия ресничного тела со скоплением под ним эозинофильной однородной массы (стрелка). Разволокнение стромы конъюнктивы и склеры (толстые стрелки); б) воздействие ТСКК ЛК Nd-лазером мощностью 1,2 Дж. Отслоение эпителия конъюнктивы в зоне воздействия с образованием пузыря, наполненного серозной жидкостью. Формирование канала в склере в области лазерного облучения. Окраска гематоксилин-эозином; х 70
С целью снижения ВГД и уменьшения болевого синдрома при рефрактерной глаукоме используются методы лечения, включающие и лазеркоагуляцию [1–3].
До настоящего времени нет единого мнения о механизме гипотензивного действия транссклеральной (ТС) лазерной коагуляции (ЛК) цилиарного тела с использованием различных длин волн инфракрасного (ИК) диапазона: 0,89; 1,06; 1,5 мкм.
По данным различных авторов, механизм гипотензивного действия может быть связан с термальной деструкцией цилиарных отростков, прямой ТС-фильтрацией, образованием ряда биологически активных веществ (простагландины, простоциклины) или из-за уменьшения сосудистой перфузии, развития ишемии [3, 4].
Склера является оптически неоднородной средой, что приводит к интенсивному рассеянию 70–90% падающего излучения как в прямом, так и в обратном направлении. Проведённые экспериментальные исследования и расчёты показали, что интенсивность рассеянного излучения в ИК области значительно ниже, чем в видимом спектре [5].
Предложенная нами транссклеральная контактно-компрессионная (ТСКК) ЛК неодимовым (Nd) лазером характеризуется рядом преимуществ: низкими порогами коагуляции, незначительным разбросом энергетических параметров, простотой реализации, безопасностью для пациентов [6].
Цель
Изучение в эксперименте морфологических изменений, возникающих в склере и в цилиарном теле после транссклеральной контактно-компрессионной лазерной коагуляции с использованием инфракрасного неодимового лазерного излучения.
Материал и методы
Экспериментальные исследования проведены на 2 кроликах (4 глаза) породы шиншилла.
Коагуляция проводилась с помощью Nd лазера с λ=1,06 мкм, адаптированного к моноволоконному кварцевому зонду с диаметром 600 мкм. Энергия в импульсе составила от 0,7 до 1,2 Дж, длительность импульса – 3 мс.
ТСКК ЛК осуществлялась под местной анестезией 0,5% раствора алкаина и проводилась в верхнем и нижнем квадранте глазного яблока, в 2–3 мм от лимба в 2 ряда по окружности 360° с компрессией склеры торцом световода 6 грамм и длительностью импульса 5 секунд.
На правых глазах в верхнем квадранте коагуляция осуществлялась с энергией 0,7 Дж, в нижнем – 1,0 Дж.
На левых глазах в верхнем квадранте коагуляция осуществлялась с энергией 1,2 Дж, в нижнем – 1,1 Дж.
Животных выводили из эксперимента через 24 часа и 3 суток после проведения процедуры путём введения в ушную вену воздуха в объёме 10,0 мл.
Гистологические исследования энуклеированных глаз подопытных животных проводили в зоне лазерного воздействия. После фиксации глаза рассекались в передне-заднем направлении от лимба до перехода цилиохориоидальной зоны.
Фоторегистрацию изображений со светового микроскопа осуществляли на цифровую фотокамеру.
Результаты и обсуждение
Патоморфологические изменения структур глаза кроликов при транссклеральном воздействии Nd-лазерной энергии в области лимба представлены ниже. Было установлено, что изменения структур глаза в области воздействия энергии лазера являлись деструктивными, степень которых зависит от структуры глаза и мощности воздействия. Наиболее выраженные из них отмечались в строме и пигментном эпителии радужной оболочки и ресничных отростках, т. е. в интенсивно пигментированных структурах. При мощности 0,7 Дж они сводились к разрушению стенок кровеносных сосудов ресничных отростков и кровоизлияниям в строму. При этом выявлялась вакуолизация и деструкция участков стекловидного тела, прилежащих к ресничному телу (рис. 1а).
При мощности энергии 1,0 Дж отмечались отслоение и деструкция беспигментного слоя пигментного эпителия ресничного тела, гомогенизация стромы, разрушение части цилиарных отростков. Прикорневая часть радужной оболочки была отёчна, а часть клеток подвергалась некрозу, стромальные элементы – разрыхлены. Отмечалась деструкция пигментного эпителия радужки (рис. 1б). Таким образом, лазерное излучение поглощается гранулами меланина и, создавая термическое повреждение, вызывает в дальнейшем атрофию цилиарного тела, что приводит к уменьшению секреции внутриглазной жидкости (ВГЖ).
При применении энергии мощностью 1,1 Дж определялся отёк стромы ресничного тела и фокальный отёк клеток беспигментного эпителия. Местами отмечается, помимо отёка стромы ресничного тела, отслоение беспигментного эпителия с образованием вакуолеподобных образований, содержащих белок гомогенных скоплений между ресничными отростками и углом передней камеры (рис. 2а).
При используемой лазерной энергии в 1,2 Дж уже выявлялись изменения склеры и конъюнктивы. В частности, в субконъюнктивальной ткани определялись пустоты, наполненные серозной жидкостью. По ходу прохождения лазерного излучения отмечалось разволокнение коллагеновой стромы с формированием канала (рис. 2б) вследствие гидродинамического удара, что, предположительно, может привести к увеличению транссклеральной фильтрации.
Таким образом, определяющим фактором в механизме действия ТСКК неодимовой лазерной коагуляции цилиарного тела участвуют два компонента: коагуляция и гидродинамическая кавитация.
Приведённые выше изменения выявлялись спустя сутки после лазерного воздействия. Через трое суток отличительной чертой изменений являлось присутствие воспалительных изменений и признаков некроза, характерных в основном для области субконъюнктивальной ткани и поверхностных слоёв склеры.
Выводы
Проведённые гистологические исследования через сутки после транссклеральной контактно-компрессионной неодимовой лазеркоагуляции цилиарного тела глаз экспериментальных животных выявили избирательное повреждение пигментного эпителия ресничных отростков и их сосудов при низких энергетических параметрах облучения 0,7–1,0 Дж. Использование высоких энергий в 1,1–1,2 Дж оказывает уже повреждающее действие на субконъюнктивальную ткань и склеру.
