Гистоморфологический анализ роговицы у детей и подростков с миопией на фоне применения ортокератологических линз

    Актуальность

     В последние десятилетия ортокератология как метод коррекции зрения продолжает активно развиваться, расширяя границы своих возможностей. В настоящее время имеются варианты ортокератологических линз (ОКЛ), применяемые при астигматизме и гиперметропии. Но все же сегодня широко ОКЛ используются (наряду со стандартными очками и контактными линзами) при наличии миопической рефракции.

    Учитывая активное назначение ОКЛ, а также особенности механизма их воздействия, большое внимание в настоящее время направлено на изучение влияния данных контактных линз на состояние глаза [2, 5, 6, 8]. Одним из таких современных методов исследования является конфокальная микроскопия [10]. С помощью данного бесконтактного метода возможно в online режиме изучать изменения роговицы на ультраструктурном уровне. Описание гистоморфологических изменений роговицы, получаемые при помощи конфокальной микроскопии, можно встретить в российских и зарубежных научных публикациях по эксимерлазерной коррекции зрения [1, 4, 11], при использовании традиционных контактных линз [3, 12]. При назначении ОКЛ на этапе подбора и в период наблюдений имеется ряд немногочисленных работ, посвященных изучению состояния роговицы по данным конфокальной микроскопии [2, 7, 13]. Соответственно, проведение динамического наблюдения за изменениями в гистоморфологической картине роговицы при применении ОКЛ позволит определить характерные особенности, происходящие в период адаптации в роговице на клеточном уровне, а также оценить переносимость данной методики.

    Цель – изучить и систематизировать гистоморфологические изменения роговицы у детей и подростков с миопией на фоне применения ОКЛ с помощью конфокальной микроскопии.

    Материал и методы

    В клинике ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Волгоградского филиала под наблюдением находилось 32 детей и подростков (16 мальчиков и 16 девочек) с клинической рефракцией: от -0,75 до -4,5 дптр (в среднем -2,98±0,35 дптр), астигматизмом до -1,5 дптр (в среднем -0,5±0,05 дптр). Для коррекции зрения были назначены ОКЛ («Emerald» фирмы Euclid Systems Corporation (США)). Средний возраст обследуемых был равен 13,6±0,27 года (от 11 до 17 лет). До подбора ОКЛ миопия слабой степени отмечалась у 17 чел., средней – у 15. Срок наблюдения составил один год. Перед планируемым подбором ОКЛ всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводилась оценка гистоморфологии роговицы на конфокальном микроскопе ConfoScan-4 (Nidek, Япония). Повторные исследования состояния роговицы выполняли в одно и то же время (в течение 2-3 часов после сна) через 7 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. после назначения ОКЛ.

    Полученные результаты обработаны методом статистического анализа с использованием программы «Statistica 8.0».

    Результаты и обсуждение

    Перед подбором ОКЛ у пациентов при проведении конфокальной микроскопии (КМ) наблюдалась гистоморфологическая картина роговицы, соответствующая норме.

    Через 7 дней применения ОКЛ в поверхностном слое эпителия отмечалось появление клеток с повышенной отражательной способностью, часть из которых имели гиперрефлективное ядро, нечеткие границы, что свидетельствовало о снижении в них уровня метаболизма. В передней строме отмечалось неравномерное повышение рефлективности нервных волокон, увеличение количества «активных» кератоцитов, появление горизонтальных зон со сниженной прозрачностью экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ).

    Через 1 мес. применения ОКЛ в эпителии определялось снижение явлений эпителиопатии, появление сглаженности границ между клеточными слоями. В передней строме отмечалось увеличение степени выраженности изменений: на фоне повышенной гиперрефлективности суббазальных нервных волокон фиксировалось увеличение толщины стромальных нервов и количества «активных» кератоцитов, формирование четких границ горизонтальных зон со сниженной прозрачностью ЭЦМ.

    Через 3, 6 и 12 мес. применения ОКЛ в поверхностных слоях эпителия дополнительно определялись локальные рефлектирующие участки, свидетельствующие о явлениях псевдокератинизации. В передней строме в течение 3-12 мес. ношения ОКЛ отмечалась постепенная стабилизация изменений до умеренно выраженных явлений активизации нервных волокон, уменьшение четкости границ горизонтальных зон со сниженной прозрачностью ЭЦМ и количества «активных» кератоцитов. В глубоких слоях стромы и эндотелии роговицы в течение всего периода наблюдения цитоморфологических изменений выявлено не было.

    Для систематизации и статистической обработки выявленных изменений в гистоморфологической картине роговицы применялась оценочная шкала, разработанная в Волгоградском филиале «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» [9]. По данной шкале оценивались цитоморфологические изменения в эпителии и строме роговицы по 4-балльной системе. Соответственно в эпителии роговицы: 0 баллов – гистоморфологическая картина в норме, 1 балл – единичные клетки с повышенной отражательной способностью, часть из которых имеют гиперрефлективное ядро; 2 балла – увеличение клеток с повышенной отражательной способностью, многие из которых деформированы, имеют гиперрефлективное ядро, нечеткие границы; 3 балла – множество клеток с повышенной отражательной способностью, большинство из которых деформированы, имеют гиперрефлективное (или не визуализируемое) ядро, границы клеток нечеткие. В передней строме роговицы: 0 баллов – гистоморфологическая картина в норме; 1 балл – неравномерное повышение рефлективности суббазальных нервных волокон, в поле зрения 5-10 «активных» кератоцитов, наличие локальных зон со сниженной прозрачностью ЭЦМ с нечеткими границами; 2 балла – неравномерная повышенная рефлективность суббазальных нервных волокон и стромальных нервов, в поле зрения 10-15 «активных» кератоцитов, наличие локальных зон со сниженной прозрачностью ЭЦМ с четкими границами; 3 балла – неравномерная повышенная рефлективность, прямолинейность и сниженная ветвистость суббазальных нервных волокон, утолщенные стромальные нервы, в поле зрения более 15 «активных» кератоцитов, наличие зон со сниженной прозрачностью ЭЦМ с четкими границами и расположенных диффузно по всей площади сканирования.

    Гистоморфологические изменения, определяемые в роговице на фоне применения ОКЛ в соответствии с вышеприведенными характеристиками оценочной шкалы, представлены в табл. Полученные средние величины балльных результатов свидетельствуют о том, что изменения в гистоморфологии роговицы достоверно увеличивались в течение первой недели применения ОКЛ симметрично как в эпителии (с максимальными проявлениями), так и в передней строме роговицы. К первому месяцу явления эпителиопатии несколько уменьшились (p>0,05) с дальнейшим достоверным (p<0,05) снижением к 6 мес. ношения ОКЛ, что свидетельствовало об адаптации поверхностных слоев роговицы к воздействию ОКЛ.

    В передней строме роговицы к первому месяцу происходило увеличение степени проявлений гистоморфологических показателей, при этом зоны со сниженной прозрачностью ЭЦМ определялись с достоверной значимостью (p<0,05), что позволило выделить реактивный («стрессовый») период до 1 мес. аппланационного действия ОКЛ. Снижение стромальных показателей отмечалось через 6 мес. применения ОКЛ с достоверным (p<0,05) уменьшением по «активным» кератоцитам, что говорило о более длительной адаптации относительно глубоких слоев роговицы. Учитывая балльную систему оценки гистоморфологических изменений, было выявлено, что максимальный средний показатель не превышал 2,03±0,08 балла (активизации нервных волокон на 1 мес. применения ОКЛ), что расценивалось как умеренные проявления. Соответственно, полученные данные, а также отсутствие изменений в гистоморфологии глубоких слоев стромы, десцеметовой мембране и эндотелии роговицы на протяжении всего периода наблюдения при назначении ОКЛ свидетельствует о достаточно хорошей переносимости и относительной безопасности данной методики.

    Выводы

    Проведенные исследования роговицы позволяют выделить реактивный период аппланационного воздействия ОКЛ и адаптационный период при ношении ОКЛ. Реактивный период проявляется от начала применения ОКЛ и продолжается в течение 1 мес. при использовании ОКЛ. Адаптационный период занимает свыше 1 мес. и продолжается в течение 6 мес. применения ОКЛ. Гистоморфологическая картина роговицы, а также характерные особенности изменения с учетом балльной системы оценки свидетельствуют о достаточно хорошей переносимости и безопасности использования ОКЛ.