Гистоморфология роговицы в отдаленный период после кросслинкинга по поводу кератоконуса

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Кератоконус — невоспалительная прогрессирующая эктазия центральной части роговицы при нормальном внутриглазном давлении. В настоящее время кератоконус становится социально значимой проблемой, поскольку чаще всего это заболевание развивается в возрасте 15–30 лет и приводит к инвалидизации молодых трудоспособных людей. Решение проблемы лечения кератоконуса особенно актуально для жителей Юга России, где частота встречаемости кератоконуса варьирует от 1:250 до 1:250 000 [2]. Несмотря на большой объем проведенных исследований, этиология кератоконуса остается неразгаданной. Обсуждаются иммунологическая, аллергическая, эндокринная, экологическая теории.
  Метод роговичного коллагенового кросслинкинга (метод UV-x-linking) представляет собой фотополимеразацию стромальных коллагеновых волокон роговицы, возникающую в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин или витамин В2) и ультрафиолетового излучения [3, 4].
  Для успешного решения задач оптической и хирургической коррекции аметропии, сопровождающей кератоконус, большое значение имеет адекватная оценка функционального и морфологического состояния роговой оболочки. Изучение структурных изменений роговицы необходимо также для оценки тяжести патологического процесса, эффективности лечения и определения тактики ведения больного. В связи с этим целесообразность неинвазивных методов исследования, позволяющих оценить степень морфологических изменений в роговице, является неоспоримой.
  Одним из современных методов исследования роговицы является прижизненная конфокальная микроскопия. Данный метод в силу его большой разрешающей способности позволяет визуализировать живые ткани роговицы на клеточном уровне, измерить толщину каждого из ее слоев, оценить количество, форму, размер клеток эпителия, стромы, заднего эпителия роговицы, степень десквамации эпителиальных клеток при воздействии контактных линз и хирургических вмешательств [1].
  
  Цель — оценка структурных изменений, происходящих в роговице у пациентов, прооперированных методом кросслинкинга роговичного коллагена по поводу кератоконуса, в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев и более после процедуры.
  
  Материал и методы. Конфокальная микроскопия проведена у 32 пациентов (34 глаз) после кросслинкинга роговичного коллагена при помощи роговичной насадки лазерного сканирующего томографа Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III, «Heidelberg Engineering» (Гемания). Период наблюдения составил 3,5±0,12 года после процедуры.
  
  Результаты и обсуждение. Эпителизация у всех пациентов наступала в сроки 3,02±0,15 дней. В раннем послеоперационном периоде наблюдались явления эпителиопатии в виде увеличения числа слущивающихся клеток, ядра эпителиоцитов визуализировались ярче, чем окружающая их цитоплазма. Наблюдался полиморфизм клеток базального эпителия в виде клеток различных по величине и контрастности. Через месяц после кросслинкинга явления эпителиопатии исчезали, эпителиальные клетки визуализировались с четкими границами, полиморфизм клеток был менее выражен. В последующие сроки наблюдения данная картина не менялась (рис. 1).
   Визуализируются гиперрефлективные ядра эпителиоцитов.
  В боуменовой оболочке наблюдалось появление гиперрефлективных зон различной степени выраженности. Прозрачность ее восстанавливалась через месяц после процедуры и оставалась неизмененной на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2).
   В передних слоях стромы в первую неделю после кросслинкинга роговичного коллагена наблюдался апопотоз кератоцитов, который визуализировался в виде «пчелиных сот», свидетельствующий о наличии лакунарного отека вокруг погибающих кератоцитов, обуславливающий явления псевдохейза. Ядра кератоцитов не визуализировались (рис. 3).
  Апоптоз кератоцитов наблюдался в пределах 300 мкм. В течение 3–4 месяцев явления лакунарного отека уменьшались, определяясь в виде уменьшения сетчатой структуры. Строма становилась более гомогенной, наблюдалось появление единичных активированных кератоцитов. Одновременно с этим наблюдали появление складчатости, обусловленное, по нашему мнению, так называемым «эффектом стягивания», возникающей в результате кросслинкинга (рис. 4). В ходе наблюдения в сроки до 3 лет складчатость передних слоев стромы сохранялась в зоне воздействия на глубине 300 мкм. Плотность кератоцитов восстанавливалась к 6 месяцам и оставалась неизмененной в течение всего периода наблюдения. Задние слои стромы и эндотелий оставались неизмененными весь период наблюдения.
   При изучении эндотелия отмечался полиморфизм клеток, выраженность которого зависела от стадии кератоконуса (рис. 5).
  
  Выводы. Конфокальная микроскопия является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, позволяющим выявить изменения роговицы на клеточном и микроструктурном уровне, более полно изучить патогенетические механизмы при различных заболеваниях, в том числе при кератоконусе. Метод дает возможность детального изучения и визуализации всех роговичных структур.
  Исследование гистоморфологической картины роговицы после кросслинкинга показало, что воздействие ультрафиолета происходит на передние слои стромы роговицы, не затрагивая задние слои стромы и эндотелий. В результате проведенного исследования, конфокальная микроскопия роговицы позволила выявить следующие изменения: после операции наблюдался отек стромы роговицы, который проходил к моменту завершения эпителизации. Через месяц после процедуры полиморфизм эпителиальных клеток был менее выражен, боуменова мембрана восстанавливала свою прозрачность, восстановление клеточной популяции происходило к 6 месяцам и оставалось неизмененным весь период наблюдения.