Рис. 1. Биматопрост обеспечивает самый низкий уровень ВГД и эффективный контроль суточных колебаний ВГД по сравнению с другими аналогами простагландинов
Рис. 2. Биматопрост более эффективно снижает ВГД, чем Латанопрост
По статистике от глаукомы страдает 2-3% населения земного шара. Это давно известное заболевание – о глаукоме упоминается даже в древних работах Гиппократа, относящихся к 400 году до нашей эры. Однако до сих пор в лечении этого коварного заболевания остается множество подводных камней.
О неожиданных аспектах забывчивости
Андрей Владимирович Золотарев, доктор медицинских наук, профессор, главный офтальмолог Минздрава Самарской области, заведующий кафедрой офтальмологии СамГМУ, директор НИИ глазных болезней СамГМУ, главный врач СОКОБ имени Т.И. Ерошевского, сообщил о неожиданных аспектах забывчивости, характерных для больных глаукомой. Он отметил, что врач может назначить самые лучшие и современные препараты, но если пациент не станет их принимать, лекарства не будут работать.
Несоблюдение пациентами назначенного медикаментозного режима при глаукоме, по словам De Castro AV et al, достигает 59%. Основным фактором некомплаентности является забывчивость. Kowal M et al сообщили, что в пропусках очередного закапывания капель признаются 62.7% пациентов при амбулаторном наблюдении в поликлинике и 35.3% пациентов при наблюдении в специализированных учреждениях.
Андрей Владимирович Золотарев с коллегами решили исследовать влияние забывчивости на результаты медикаментозного лечения глаукомы. В течение года 60 больных глаукомой ежедневно получали смс, в котором содержалось напоминание о закапывании гипотензивных капель. Еще 60 пациентов, не получавших смс-рассылки, служили контролем. Поводом для включения больных в группу смс-напоминаний было согласие или отказ пациента. При необходимости наблюдавшимся больным проводилась корректировка лечения. В начале и в конце периода наблюдения цифры ВГД были примерно одинаковыми. Итоги исследования оказались очень неожиданными: прогрессирование глаукомы в целом было более выраженным у пациентов, получавших смс-напоминания.
Хотя среди пациентов, получавших в качестве терапии аналоги простагландинов, прогрессирования глаукомы практически не было, Андрей Владимирович с коллегами задумались о причинах неожиданного итогового результата. Они пришли к выводу, что к различной реакции на смс-напоминания могли приводить особенности психологического статуса больных.
Задачей второго этапа исследования стала оценка психологических особенностей пациентов с различными типами глаукомы. Для диагностики использовались тест САН (определение самочувствия, активности, настроения) и тест Шмишека (определение поведенческих и личностных черт). В исследовании приняли участие 169 человек. Андрей Владимирович Золотарев представил предварительные результаты своей работы.
Для пациентов с первичной открытоугольной глаукомой более характерны эмоциональность, разговорчивость и перепады настроения. Отмечается акцентуация на эмотивный тип личности. Эти пациенты отличаются гуманностью и отзывчивостью. Они предпочитают лидировать в жизни, умеют сопереживать другим больным и в меньшей степени выражают эмоции по отношению к себе.
Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой:
- противопоказаны нравоучения;
- напоминания желательно делать постфактум (Вы вчера закапывали лекарство? Нет? Надо было закапать…);
- рекомендованы награды за соблюдение режима (похвала) и санкции за несоблюдение;
- допустима информация об ухудшении прогноза в случае неадекватного лечения.
Пациенты с псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомой чаще предпочитают одиночество и любят находиться в стороне. Они часто испытывают чувство робости и застенчивости и тяжело переживают манипуляции со своим здоровьем. Для них характерна акцентуация на тревожный тип личности.
При лечении пациентов с псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомой:
- нельзя подчеркивать тяжесть заболевания и плохой прогноз; это способствует развитию депрессивного настроения у данной категории больных;
- нужно хвалить за успехи терапии и концентрировать внимание на прогрессе в лечении;
- похвалы нужны даже при низкой комплайентности и неявках на осмотр («Очень хорошо, что Вы сегодня пришли. Теперь мы вместе с Вами сможем бороться с болезнью»);
- следует несколько раз повторять рекомендации.
Рис. 3. Снижение ВГД при замене Латанопроста на терапию Биматопростом
Рис. 4. Сравнение Биматопроста с фиксированной комбинацией Латанопрост + Тимолол
Для успешного лечения пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой:
- нельзя повышать голос для большей убедительности;
- нужно четко говорить: «Вам это обязательно поможет»;
- следует просить пациента проговаривать свои переживания;
- следует приводить в пример пациентов, которым схожее лечение помогло в еще более тяжелой ситуации.
Пациенты с пигментной глаукомой часто молоды. Они подвержены сиюминутным настроениям – легко приходят в восторг от радостных событий и в отчаяние от печальных вестей.
При пигментной глаукоме:
- нужно делать акцент на положительных моментах;
- нужно говорить: «Вам это обязательно поможет!»;
- даже маленький положительный результат терапии может вызвать состояние восторга.
Рис. 5. Способ прижизненного определения упругих свойств роговицы
Рис. 6. Бринзоламид уменьшает выраженность макулярного отека
Для пациентов с узкоугольной глаукомой:
- противопоказаны очевидные способы повышения комплайентности (напоминания);
- они с недоверием относятся к молодым и несолидно выглядящим докторам;
- со скепсисом воспринимают рекомендации врача;
- могут позитивно отреагировать на просьбу о соблюдении режима лечения только со стороны близкого человека.
Андрей Владимирович Золотарев подчеркнул, что проблема комплайенса в лечении глаукомы намного сложнее, чем принято считать, и требует дальнейшего изучения. Пациенты с различными видами глаукомы значительно отличаются друг от друга по типам характера и темперамента. Одни и те же подходы к повышению комплайентности у разных пациентов могут приводить к противоположным результатам.
Простамид Биматопрост: клинические особенности препарата
В 2016 году в России компанией Sentiss был зарегистрирован новый дженерик Биматопроста – глазные капли Биматан. Об этом препарате рассказал Юрий Сергеевич Астахов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт – Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова», руководитель Санкт – Петербургского офтальмологического Центра.
В 1996 году с появлением на офтальмологическом рынке аналогов простагландинов началась новая эра в лечении глаукомы. Препарат из этой группы Биматопрост был впервые зарегистрирован как антиглаукомное средство в 2001 году.
Рис. 7. Диагностика синдрома сухого глаза у пациентов с глаукомой
Рис. 8. Тактика ведения глаукомного больного с синдромом сухого глаза
Юрий Алексеевич Астахов подчеркнул, что Биматопрост обладает двойным механизмом действия: он на 35% увеличивает трабекулярный отток и на 50% увеличивает увеосклеральный отток.
Aptel F et al провели мета-анализ данных, касающихся гипотензивной эффективности различных аналогов простагландинов (рис. 1). Они сделали вывод о том, что применение Биматопроста 0.03% ассоциировалось с более выраженным средним снижением внутриглазного давления (ВГД) относительно исходного уровня по сравнению с другими аналогами простагландинов. Кроме того, Биматопрост обеспечивал наиболее эффективный контроль суточных колебаний ВГД.
Биматопрост снижает ВГД на 30-35% (рис. 2). Это самый высокий гипотензивный эффект не только среди других аналогов простагландинов, но и среди всех антиглаукомных препаратов.
Stalmans I et al показали, что при переводе пациентов с латанопроста на биматопрост происходит достоверное снижение ВГД, а при обратной замене терапии – офтальмотонус повышается (рис. 3). Sawada A et al также отметили уменьшение ВГД при замене терапии Латанопростом на Биматопрост.
По данным Brittain CJ et al монотерапия биматопростом оказалась также или более эффективна, чем терапия комбинацией латанопрост 0.005% и тимолол 0.5% у 73.9% пациентов с глаукомой (рис. 4). Кроме того, в группе Биматопроста были зарегистрированы лучшие показатели работы сердца и бронхолегочной системы, чем в группе комбинированной терапии.
К побочным эффектам применения аналогов простагландинов относятся гиперемия конъюнктивы, синдром сухого глаза, периорбитопатия, изменение цвета глаз, пигментация кожи век, точечный кератит, усиленный рост ресниц.
Биматопрост в целом переносится хорошо. По сравнению с другими аналогами простагландинов он чаще вызывает гиперемию конъюнктивы. Однако гиперемия, ассоциированная с применением Биматопроста, как правило, является временной и не имеет отрицательного воздействия в отношении продолжения использования препарата.
Синтетический простамид Биматопрост является самым сильным представителем группы аналогов простагландинов, что делает его наиболее эффективным монопрепаратом для лечения глаукомы.
Роль ВГД в диагностике и мониторинге глаукомы
Алексей Анатольевич Антонов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела глаукомы ФГБНУ НИИ глазных болезней, подчеркнул, что внутриглазное давление и показатель, получаемый при тонометрии, не являются идентичными понятиями.
Внутриглазное давление – это давление, под которым находится содержимое глазного яблока в замкнутой полости его плотных оболочек – роговицы и склеры. При этом показатель тонометрии может позволить лишь косвенно оценить уровень ВГД. Значительное влияние на показатели тонометрии оказывают толщина роговицы, передне-задний размер глазного яблока, кривизна роговицы, вязкость и упругость роговицы и склеры, а также жесткость фиброзной оболочки глаза. Многие из этих факторов до сих пор нельзя было оценить прижизненно.
В популяции отмечается значительная вариабельность анатомических и морфологических параметров роговицы и склеры. Кроме того, эти показатели могут меняться у одного и того же человека с возрастом, а также на фоне различных лечебных процедур. С возрастом увеличивается вероятность занижения результатов тонометрии по сравнению с истинным уровнем ВГД. Терапия глаукомы также может приводить к изменению биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. Вероятность занижения результатов тонометрии по сравнению с истинным уровнем ВГД увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.
В ФГБНУ НИИ глазных болезней используется один из наиболее точных методов оценки ВГД – метод двунаправленной аппланации роговицы, реализуемый в аппарате Ocular Response Analyzer (ORA, рис. 1). Прибор позволяет оценить IOPg – показатель ВГД, аналогичный тонометрии по Гольдману, и IOPcc – роговично-компенсированное ВГД, рассчитываемое с учетом «биомеханики» фиброзной оболочки. Значение роговично-компенсированного ВГД остается практически одинаковым до и после проведения LASIK. Биомеханическая поправка тонометрии (IOPcc – IOPg) может быть использована для корректировки результатов стандартной тонометрии.
Говоря о «нормальных» значениях ВГД, в клинической практике врачи до сих пор ориентируются на статистическую «норму», выраженную в виде «среднее значение ± 2 стандартных отклонения». Для тонометрии по Маклакову статистическая норма находится в пределах 21±5 мм рт. ст., для «истинного» ВГД (P0) – 16±5 мм рт. ст. При этом способов определения «индивидуальной нормы» на сегодняшний день нет.
Рис. 9. Эффект монотерапии препаратом Визаллергол
Рис. 10. Регресс фолликулов на фоне применения препарата Визаллергол
При отсутствии возможности измерения роговично-компенсированного ВГД можно использовать метод эластотонометрии. Эластоподъем – это разность показателей тонометрического давления, измеренного тонометрами Маклакова массой 15 и 5 грамм. В среднем эта разность составляет 10 мм рт. ст. Если разность показателей оказывается менее 10 мм рт. ст., значит, фиброзная оболочка глаза в большей степени сопротивляется аппланации, и при стандартном измерении грузом массой 10 грамм врач получит завышенные цифры ВГД. Анализ эластоподъема – это не количественный, а качественный метод оценки правильности тонометрических показателей.
Алексей Анатольевич Антонов с коллегами в 2008 году запатентовал способ прижизненного определения упругих свойств роговицы (рис. 5). Величина эластоподъема более 11 мм рт. ст. свидетельствует о снижении упругих свойств роговицы, то есть при оценке ВГД необходимо делать поправку в сторону повышения. При значении эластоподъема от 9 до 11 мм рт. ст. поправка ВГД не требуется. При значении эластоподъема менее 9 мм рт. ст. упругие свойства роговицы повышены, а поправку при оценке ВГД нужно делать в сторону понижения.
Способ может быть использован в дифференциальной диагностике нормотензивной глаукомы и офтальмогипертензии. Алексей Анатольевич Антонов привел несколько примеров. Если у пациента с высоким ВГД по Маклакову отсутствуют признаки оптической нейропатии, он рекомендует измерить эластоподъем. Уровень эластоподъема менее 9 мм рт. ст. говорит о том, что у пациента, вероятно, не глаукома, а всего лишь ошибка измерения ВГД, приводящая к неправильным диагностическим выводам. Если у пациента с нормальными значениями ВГД по Маклакову отмечается прогрессирование глаукомы, также измерьте эластоподъем. Уровень эластоподъема более 11 мм рт. ст. говорит о том, что у данного пациента, скорее всего, тоже имеется ошибка измерения ВГД, и показатель тонометрии следует корректировать в сторону повышения.
Для достижения целевого ВГД в настоящее время существует очень много возможностей. Начинать лечение следует с монотерапии аналогами простагландинов. Препарат 0.05% латанопроста Пролатан компании Sentiss характеризуется очень хорошей гипотензивной эффективностью. Новый препарат Биматан стал еще одним, возможно, еще более сильным вариантом лечения глаукомы.
В линейке продуктов компании Sentiss появился еще один новый препарат – Бринекс-М. Действующее вещество Бринекс-М – бринзоламид. Он так же эффективно снижает ВГД как тимолол, но не дает столь выраженных системных побочных эффектов. Препарат Бринекс-М может стать вариантом выбора для пациентов с патологией сетчатки, поскольку бринзоламид уменьшает выраженность макулярного отека и способствует уменьшению толщины сетчатки в фовеа (рис. 6).
Когда нужно лечить сухой глаз у больных глаукомой?
Достижение целевого ВГД это, безусловно, важная, но не единственная задача в терапии больных глаукомой. Лечение должно быть комфортным, иначе пациент не сможет длительно соблюдать назначения и продолжит терять зрение. О терапии сопутствующих глаукоме проблем рассказал Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».
Согласно исследованию Erb C et al, охватившему более 20 тысяч больных глаукомой, основной жалобой пациентов с компенсированной глаукомой, находящихся на постоянном лечении является краснота глаз.
Причины покраснения глаз у пациентов, получающих лечение от глаукомы:
- токсическая реакция;
- аллергия;
- синдром сухого глаза;
- эффект действия самого препарата.
При сомнении в наличии синдрома сухого глаза необходимо провести стандартный тест Ширмера (рис. 7). Пациентам с глаукомой и синдромом сухого глаза, прежде всего, желательно подобрать антиглаукомный препарат, в состав которого уже входит слезозаместитель. Таким препаратом может стать, к примеру, Ксонеф (0.5% бетаксолол), выполненный на основе гипромеллозы (рис. 8, слева). Дополнительный увлажняющий препарат назначается в соответствии с результатами теста Ширмера. Дмитрий Юрьевич Майчук рекомендует начинать терапию с жидкостных препаратов, например, Офтолик БК (рис. 8, справа). Глазные капли Офтолик БК не содержат консервант, входящий в их состав поливиниловый спирт обеспечивает удержание слезной пленки и обладает репаративным действием, а повидон помогает снять раздражение. Офтолик БК следует закапывать через 30 минут после инстилляции антиглаукомных капель. В последующем при недостаточном эффекте жидкостный препарат можно заменить на более вязкий, а при полном отсутствии эффекта – уделить более тщательное внимание гигиене век.
При подозрении на токсическую реакцию желательно отменить на неделю все препараты, которые принимает пациент. Лечение токсической реакции может включать короткий курс дексаметазона в низкой концентрации под контролем ВГД (например, разведение дексаметазона в Офтолик БК). Далее следует подобрать другой антиглаукомный препарат, желательно без консерванта или с мягким консервантом. Примерами гипотензивных препаратов со сниженным содержанием консерванта (0.05% бензалкония хлорид) являются препараты Пролатан, Биматан и Бринекс-М. Небольшое количество консерванта в их составе защищает от присоединения вторичной инфекции.
Для аллергии на антиглаукомный препарат характерна гиперемия в сочетании с крупными фолликулами. При наличии аллергической реакции необходима смена гипотензивных капель, назначение антигистаминного препарата, возможно с сосудосуживающим компонентом. Иногда также необходим короткий курс кортикостероидов под контролем ВГД. Терапия аллергической реакции препаратом Визаллергол дает хорошую положительную динамику и обеспечивает регресс фолликулов (рис. 9, 10).
Таким образом, при синдроме красного глаза у пациентов с глаукомой следует:
- исключить бактериальную и грибковую инфекцию – сделать посев содержимого конъюнктивальной полости или назначить короткий курс антибиотиков (фторхинолоны 3-го или 4-го поколения);
- исключить или купировать аллергию;
- исключить синдром сухого глаза или назначить слезозаместитель;
- сменить антиглаукомный препарат;
- объяснить пациенту причину гиперемии;
- в тяжелых случаях, особенно если пациент закапывает более двух препаратов, а аллергическую реакцию не удается купировать в течение трех месяцев и более, необходимо предложить хирургическое лечение.
К.м.н. Михайлова Т.Н.
