Рис. 1. Показатели выявляемости глаукомы в различных возрастных группах (по результатам скрининга в рамках ГПРЗ «Саламатты Казахстан»)
Рис. 2. Общее количество больных с впервые выявленной глаукомой (ЗАО «Мединформ»)
Основной причиной сложившейся ситуации принято считать тот факт, что лишь половина заболевших знают о своей болезни и только четверть из них получает адекватную терапию [4]. Даже в таких развитых странах, как Англия и Германия, в 50% случаев глаукома в начале своего развития не обнаруживается [1]. Одним из элементов системного подхода к выявлению глаукомы являются профилактические осмотры, которые рекомендуется проводить в возрастной группе старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается значительно реже [2].
Важным этапом борьбы с глаукомой в Казахстане явилось издание в 1976 г. приказа MЗ СССР № 925 (от 22 сентября) «О мерах по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», в соответствии с которым Казахский НИИГБ координировал проведение поэтапной противоглаукомной работы в республике.
Первый, доврачебный этап предусматривал обязательное систематическое измерение внутриглазного давления (ВГД) всему населению Казахстана в возрасте 40 лет и старше один раз в три года в фельдшерскоакушерских пунктах, кабинетах доврачебного осмотра, приемных отделениях соматических стационаров, при этом большое значение придавалось подготовке кадров тонометристов и развертыванию сети тонометрических кабинетов. Второй этап обследования осуществлялся врачами-офтальмологами районных и городских поликлиник. Третий этап обследования проводился в условиях офтальмологического стационара или в глаукомных кабинетах, создаваемых на базе областных больниц.
Задачи и функции глаукомного кабинета были представлены в приложении к приказу МЗ РК № 157 от 5 апреля 1995 г. «О мерах дальнейшего развития специализированной офтальмологической помощи населению республики…».
На базе глаукомных кабинетов, которые были открыты в целом ряде областей, проводилась активная работа по оказанию лечебно-диагностической и консультативной помощи больным глаукомой. Глаукомные кабинеты оказывали методическую помощь лечебным учреждениям по вопросам ранней диагностики, лечения и диспансерного обслуживания больных с данной офтальмопатологией.
Однако в условиях экономического кризиса 90-х гг. большинство глаукомных кабинетов прекратили свое существование, к 2010 г. в РК официально работало всего 6 глаукомных кабинетов. Проводимые на тот момент в РК противоглаукомные мероприятия носили разовый, несистемный характер и заключались, прежде всего, в активных скринингах на глаукому (выезды в Дом ветеранов, в торговые дома), в проведении Дня открытых дверей на базе специализированных учреждений и Школ для пациентов с глаукомой. Результаты такой работы определили объективную необходимость в широкомасштабных мероприятиях по выявлению глаукомы на ранних стадиях, а проведенные КазНИИГБ в течение длительного периода научные исследования послужили обоснованием для включения глаукомы в ряд социально-значимой патологии в РК и, следовательно, скрининг на раннее выявление глаукомы встал в категорию задач государственной важности.
29 ноября 2010 г. был подписан Указ Президента РК «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы», план мероприятий по выполнению которой предусматривал организацию и оснащение 16 глаукомных кабинетов в областных центрах и городах АлмаАте и Астане. Целевым трансфертом было выделено 1,8 млрд тенге, в результате чего в каждый глаукомный кабинет были приобретены бесконтактные тонометры, ретинальные томографы, компьютерные периметры, оптические когерентные тонометры для переднего отрезка глаза и лазерные установки для проведения селективной трабекулопластики.
С целью реализации стратегии Программы «Саламатты Казахстан» были разработаны «Правила проведения профилактических осмотров целевых групп населения» (приложение к приказу МЗРК от 16 марта 2011 г. № 145 п. 5 подп. 5), согласно которому скрининговые осмотры проводятся в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и направлены на раннее выявление глаукомы. Проведение скрининговых осмотров включает этапы: подготовительный, проведение скрининга и заключительный. В алгоритме проведения скринингового осмотра на раннее выявление глаукомы целевую группу составляют мужчины и женщины в возрасте 40-70 лет (кратность обследования – каждые 2 года), не состоящие на диспансерном учете по поводу глаукомы.
Программа скрининга на глаукому стартовала в 2011 г., за период с апреля 2011 г. по декабрь 2014 г. всего обследовано 7 150 423 чел., выявлено 20291 новых случаев глаукомы.
Эффективность и адекватность проведения скрининга подтверждается трендом количества выявленных больных глаукомой в зависимости от возраста (рис. 1). Выявлена прямая корреляция – увеличение процента выявляемости глаукомы в более старших возрастных группах, что соответствует данным литературы.
Согласно данным официальной статистики (ЗАО «Мединформ») на момент начала скрининга в 2010 г. количество зарегистрированных больных глаукомой составляло 43337 чел., на конец 2014 г. – 63273 чел., т.е. количество зарегистрированных больных за время скрининга увеличилось на 29%.
Общее количество впервые выявленных случаев глаукомы на фоне проведения скрининга повысилось в среднем на 49%, т.е. начиная с 2012 г. ежегодно выявляется в среднем на 4000 случаев глаукомы больше (рис. 2).
Таким образом, эффективность скрининга в части выявления новых случаев заболевания составляет 49%, что подтверждается данными ЗАО «Мединформ» по первичной заболеваемости глаукомой: 70,8 на 100 тыс населения в 2010 г. против 114,5 на 100 тыс населения в 2014 г.
Основываясь на вышеуказанных данных, расчетное количество пациентов с официальными зарегистрированными случаями глаукомы должно быть на конец 2014 г. свыше 85000 чел. При этом, по данным ЗАО «Мединформ», их количество составляет лишь 63273. База данных по общему количеству зарегистрированных больных с определенным заболеванием формируется на основании хотя бы однократного ежегодного посещения учреждений амбулаторно-поликлинического звена. Следовательно, можно предположить, что порядка 25% пациентов с установленным диагнозом глаукомы не проходят контрольные осмотры и диспансеризацию по заболеванию. К наиболее вероятным причинам относится в первую очередь отсутствие регистра глаукомного больного, а также недостаточный уровень информирования пациентов о последствиях заболевания.
Анализ проведенной работы показал, что массового измерения внутриглазного давления недостаточно для борьбы с глаукомой – необходимо повышать уровень информированности населения, уровень знаний офтальмологов. Решению этих проблем уделяется большое внимание в рамках проведения Всемирной недели глаукомы (WGW), которая традиционно проводится ежегодно в начале марта. Большинство офтальмологов признают, что глаукома, наряду с миопической болезнью и возрастной макулярной дегенерацией, должна иметь приоритет в научных исследованиях. Постоянно обновляющийся объем информации о патогенезе, методах диагностики и лечения заболевания диктует необходимость проведения Школы глаукомы не только для пациентов, но и для врачей ПМСП, напрямую задействованных в проведении скрининга. Оснащение глаукомных кабинетов современным оборудованием требует одновременного обучения большого количества специалистов-офтальмологов на местах. В связи с этим, наиболее оптимальным представляется использование дистанционных методов обучения – регулярно проводятся телелекции по актуальным вопросам офтальмологии, проводятся селекторные совещания по результатам скрининга. Необходимо также информирование населения об эффективных методах лечения, профилактики глаукомы и возможностях, предоставляемых отечественной медициной, включая перечень услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Таким образом, реализация Государственной программы «Саламатты Казакстан» играет важнейшую роль в деле снижения слепоты и инвалидности от глаукомы, а одной из современных организационных форм борьбы с данной социально-значимой офтальмопатологией являются скрининговые осмотры, проведение которых среди населения старше 40 лет должно обеспечить раннее выявление глаукомы.
Сведения об авторах:
Ботабекова Турсунгуль Копжасаровна – д.м.н., профессор, член-корреспондент НАН РК, председатель правления АО «Казахский НИИ глазных болезней».
Алдашева Нэйля Ахметовна – д.м.н., заместитель председателя правления АО «Казахский НИИ глазных болезней» по стратегическому развитию и науке.
Дошаканова Асель Байдаулетовна – к.м.н., заведующая отделом стратегии развития и организации офтальмологической службы АО «Казахский НИИ глазных болезней»
Исламова Сауле Елеулиевна – к.м.н., заведующая приемным отделением АО «Казахский НИИ глазных болезней»
