Д.м.н. Майчук Дмитрий Юрьевич выступил с докладом на тему «Как, когда и какие слезозаместители назначать пациентам?».
При назначении слезозаместителей важно знать, что их нельзя закапывать каждые 15 минут, так как происходит вымывание физиологических элементов слезы. При лечении «сухого глаза» сначала нужно убрать воспаление. Назначение слезозаместителей выполняется следующим образом: 1-й этап – разжижение слезы, 2-й этап – увеличение вязкости слезы.
Эволюция слезозаместителей представлена следующим образом:
I. Препараты низкой вязкости (полимеры)
II. Гелевые препараты – карбомеры (полимеры)
III. Препараты пролонгированные с трансформационным эффектом:
• гиалуроновая кислота (Визмеды)
IV. Теарпротекторы (моделирующие слезную пленку по компонентам). Одна молекула гиалуроновой кислоты может удержать до 1000 и более молекул воды (рис. 1).
1. Препараты для терапии «сухого глаза» с репаративным эффектом:
Стиллавит
2. Вязкие защитные препараты: Визмед гель
3. Первичные назначения при начале терапии «сухого глаза»:
Рис. 2. Для купирования эпителиопатии назначают Стиллавит
Рис. 3. Степени тяжести синдрома «сухого глаза»
• Антибиотик – 5–7 дней (Сигницеф 4 раза в день);
• Кортикостероид – от 7 до 14 дней
(возможно назначение комбинированного препарата Комбинил)
• Слезозаместительная – от 4-х раз в день
• Рестасис – по возможности
При необходимости – препараты для гигиены век
На повторном визите:
• Адаптируется слезозаместительная терапия
• Назначается Рестасис – 2 раза в день 6 месяцев
Консерванты Визмед лайт – этилендиамидтетраацетат натрия и полигексанид, они приводят к сдерживанию роста микрофлоры.
Ниже приведены схемы лечения при различных патологиях.
Схема лечения синдрома «сухого глаза» тяжелой степени:
• Стиллавит 4-6 раз в день;
• Солкосерил 2 раза в день;
• Рестасис
Рис. 4. Классификация возрастной макулярной дегенерации (ВМД)
Рис. 5. Виды друз по клинической классификации
• Сигницеф 4 раза в день;
• Аллергодил 2 раза в день;
• Дексаметазон 1 раз в день;
• Стиллавит 4-6 раз в день.
Схема лечения после перенесенного кератита:
• Дексаметазон 4 раза в день;
• Визмед мульти или Визмед в монодозах 4-6 раз в день.
Схема лечения рецидивирующего цитомегаловирусного кератита:
• Хилозар-Комод 4 раза в день;
• ВитА-ПОС на ночь;
• Визмед мульти или Визмед в монодозах 4-6 раз в день.
Схема лечения синдрома Съегрена, бактериального конъюнктивита:
• Дексаметазон 1 раз в день;
• Сигницеф 4 раза в день;
• Солкосерил 2 раза в день;
• Стиллавит, Визмед лайт.
Схема лечения трофической язвы роговицы:
• Бандажная линза;
• Витабакт 4 раза в день;
• Плазма 4 раза в день;
• Солкосерил 4 раза в день;
• Визмед гель.
Схема лечения эрозии роговицы из-за несмыкания века:
• ВитА-ПОС 3 раза в день;
• Солкосерил 4 раза в день;
• Стиллавит и Визмед гель.
При ношении контактных линз и «сухом глазе» назначают Визмед в монодозах или Визмед мульти.
Для купирования эпителиопатии назначают Стиллавит (больше 4-х раз в день), содержащий натрия гиалуронат 0,16%, хондроитина сульфат натрия 0,05%, D-пантенол 1,0%. (рис. 2).
2. Для купирования эпителиопатии назначают Стиллавит
Схема лечения дистрофии роговицы при сахарном диабете 1-го типа:
• Дексаметазон 1 раз в день;
• Плазма 4 раза в день;
• Солкосерил 2 раза в день;
• Стиллавит 4-6 раз в день.
Схема лечения язвы роговицы при сахарном диабете 1-го типа:
• Левофлоксацин 4 раза в день;
• Плазма 4 раза в день;
• Солкосерил 2 раза в день;
• Стиллавит 4-6 раз в день.
Нитчатый кератит – это дистрофическое заболевание роговицы, относится к тяжелой степени синдрома «сухого глаза».
Проблемы при терапии нитчатого кератита:
• гелевые препараты вызывают усиление боли;
• вязкие препараты вызывают замутнение зрения;
• искусственная слеза вызывает отек тканей глаза;
Рис. 8. Неполная атрофия РПЭ и наружного
Рис. 9. Полная атрофия РПЭ и наружного слоя слоя сетчатки сетчатки
• возможно присоединение вторичной инфекции.
Рекомендуемая схема терапии нитчатого кератита:
• Кортикостероиды: 0,05% и 0,01% р-р дексаметазона по убывающей схеме в течение 4-х недель
• Слезозаместительная терапия: Визмед гель + Визмед лайт
Репаративная терапия: Стиллавит + Солкосерил
• Антисептик Витабакт – по необходимости
• 0,05% циклоспорина А (Рестасис)
Рекомендации по ношению мягких контактных линз с бандажной целью:
• Johnson Acuvue Moist, 1 дневные, диаметр кривизны (DC) 8,5
• Johnson Acuvue Oasys, 2-х недельные, диаметр кривизны (DC) 8,8 (вариант - 8,4)
• Смена 1 раз в неделю
• Витабакт 4 раза в день – на линзу
Таким образом, использование гиалуроновой кислоты – это наиболее универсальное решение проблемы нарушения слезообразования любой этиологии.
К.м.н. Яни Елена Владимировна рассказала в своем докладе о персонализированном подходе к слезозаместительной терапии.
Синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой мультифакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нестабильность, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения (Dry Eye Workshop, 2017).
Слезная пленка представлена липидным, водным и муциновым слоями. «Идеальный слезозаменитель» должен восстанавливать гомеостаз слезной пленки человека и обладать следующими свойствами: увлажнение, вязкоэластичность, мукоадгезивность, оптимальный баланс электролитов, pH соответствует нативной слезе, гипоосмолярность, защита от повреждения глазной поверхности, антиоксидантные свойства и отсутствие консерванта.
Последовательность проведения осмотра и постановки тестов:
• сбор анамнеза (жалобы на ощущение «инородного тела», дискомфорта, жжение, зуд, покраснение глаз, быструю утомляемость глаз, колебание остроты зрения);
• проверка остроты зрения;
• биомикроскопия (состояние век, конъюнктивы, роговицы, менискометрия);
• диагностические тесты (проба Норна, тест Ширмера);
• осмометрия;
• офтальмоскопия.
Степени тяжести ССГ в зависимости от величин диагностических тестов представлены на рисунке 3.
Лечение ССГ легкой степени:
• базовая слезозаместительная терапия Визмед лайт от 4 до 8-12 раз в день;
• при необходимости негормональные противоаллергические глазные капли (препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) или препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты) 1-2 раза в день.
Лечение ССГ средней степени:
• базовая слезозаместительная терапия: Визмед гель 0,3% 4-6 раз в день, также возможно сочетание Визмеда геля и Визмеда лайт;
• при необходимости негормональные противоаллергические глазные капли (препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны), или препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты) 1-2 раза в день;
• репаративные и кератопротекторные средства в виде инстилляций: Стиллавит 2-3 раза в день, глазные гели и мази 1-2 раза в день, один раз в день, на ночь;
• при недостаточной эффективности лечения – назначение ГКС в виде парабульбарных инъекций – дексаметазон 0,3 мл.
Лечение ССГ тяжелой степени:
• базовая слезозаместительная терапия Визмед мульти 6-12 раз в день;
• к базовому лечению добавляют негормональные противоаллергические глазные капли (препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны), или препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты) 1-2 раза в день;
• репаративные и кератопротекторные средства в виде инстилляций Стиллавит 2-3 раза в день, глазные гели и мази 1-3 раза в день, один прием на ночь;
• ГКС в виде парабульбарных инъекций – дексаметазон 0,3 мл.
Чаще всего ССГ тяжелой степени протекает не как самостоятельное глазное заболевание, а в качестве симптома системной патологии: синдрома Съегрена и других ревматоидных заболеваний, синдрома Стивенса-Джонса, синдрома Лайела, при системных коллагенозах и других аутоиммунных заболеваниях (розацеа и др.).
В таких случаях эффективность местного лечения невозможна без усиления действия за счет назначения системных лекарственных препаратов, поэтому при наличии коморбидных заболеваний следует обратить внимание на взаимодействие с врачами смежных специальностей.
Таким образом, состав линейки препаратов Визмед точно сбалансирован для обеспечения максимального соответствия «идеальному слезозаменителю». Тщательно подобрана концентрация ГК, способствующая формированию трехмерной молекулярной сети, связывающей воду и обеспечивающей максимально комфортную переносимость.
С учетом концентрации и молекулярного веса гиалуроновой кислоты в линейке Визмед:
лечение ССГ легкой степени тяжести целесообразно начать с Визмед лайт;
в терапии ССГ средней степени тяжести используется Визмед гель в сочетании со слезозаместителями низкой вязкости Визмед, Визмед мульти. Также возможно его сочетание с кератопротектором Стиллавит;
при лечении ССГ тяжелой степени в комплексную терапию рекомендуется включать Визмед лайт, Визмед мульти, Визмед гель и Стиллавит.
Д.м.н. Будзинская Мария Викторовна представила доклад на тему «ВМД – профилактика прогрессирования как основной инструмент воздействия на заболевание»
Возрастная макулярная дегенерация – это заболевание глаз, поражающее ретинальный пигментный эпителий (РПЭ), мембрану Бруха, хориокапилляры и приводящее к деструкции фоторецепторного слоя и необратимой потере центрального зрения.
В самом начале доклада была представлена классификация ВМД (рис. 4).
Начальная стадия – отсутствие или небольшое количество мелких друз (диаметр <63 мкм).
Ранняя стадия – множественные мелкие друзы, небольшое количество друз среднего размера (диаметр 63-125 мкм) или изменения ПЭС.
Промежуточная стадия («сухая» форма) - множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза ≥125 мкм или географическая атрофия, не затрагивающая центр макулы.
Промежуточная стадия («влажная» форма) - друзеноидная отслойка ретинального пигментного эпителия.
Поздняя стадия («сухая» форма) - географическая атрофия ПЭС и хориокапилляров в центре макулы.
Поздняя стадия («влажная» форма) - хориоидальная неоваскуляризация.
Терминальная стадия («влажная» форма) - хориоретинальный рубец.
Клиническая классификация друз:
• твердые (нодулярные);
• мягкие (экссудативные);
• кутикулярные (предшествующий термин: базальные ламинарные друзы);
• ретикулярные псевдодрузы (ретикулярные друзы, субретинальные друзеноидные депозиты).
При этом важно отметить, что различные виды друз могут быть представлены в одном и том же глазу (рис. 5).
Разработана классификация атрофии, ассоциированной с ВМД, в 2018 году:
• неполная атрофия наружного слоя сетчатки (рис. 6);
• полная атрофия наружного слоя сетчатки (рис. 7);
• неполная атрофия РПЭ и наружного слоя сетчатки (рис. 8);
• полная атрофия РПЭ и наружного слоя сетчатки (рис. 9).
Крупнейшее клиническое мультицентровое исследование AREDS2 проведено с 2006 по 2012 гг. По результатам этого исследования прием лютеина и зеаксантина в сочетании с формулой AREDS снижает вероятность развития и прогрессирования ВМД на 20%, а риск развития поздних стадий ВМД на 10%. При этом замена бета-каротина в формуле AREDS2 на лютеин и зеаксантин дополнительно уменьшает риск развития поздней ВМД с 34 до 30%.
Состав Ретинорма разработан на основе формулы AREDS2 и содержит все компоненты этой формулы в оптимальных дозировках. Дозировка витамина E снижена в соответствии с едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями. (рис. 10) Формула AREDS2 в Ретинорме усилена селеном для компенсации уменьшения дозировки витамина Е, так как селен обладает выраженными антиоксидантными свойствами и препятствует повреждению микрососудистой сети сетчатки.
Таким образом, состав Ретинорма включает лютеин, зеаксантин, витамин С, витамин Е, цинк, мель, селен, при этом содержание всех компонентов препарата не превышает верхний допустимый уровень суточного потребления.
В заключение Мария Викторовна отметила, что витаминно-минеральные комплексы антиоксидантного действия, содержащие лютеин и зеаксантин, включены в клинические рекомендации «Диагностика и лечение возрастной макулярной дегенерации», 2017 года.
