Глазная нейропатическая боль

    Уникальная болевая система роговицы играет ключевую роль в защите, поддержании и восстановлении слезной пленки, несостоятельность которой снижает зрительные функции. Чтобы удовлетворить потребности в сигнализации о признаках cиндрома «сухого» глаза (ССГ), роговица эволюционно развилась в самую мощную, чувствительную и сложную болевую систему в теле человека, включая рецепторы, которые чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям. Как и другие ноцицептивные системы, она может выйти из строя и стать заболеванием, известным как нейропатическая боль. В данной статье дается краткий обзор нарушений болевой системы роговицы в контексте нейропатической боли – как они относятся к СCГ и другим заболеваниям, оказывающим воздействие на сенсорную систему роговицы, и описываются неадекватные толкования хронической боли.

    Несмотря на то, что существующие определения ССГ неоднозначны и зачастую противоречивы, его наиболее последовательным признаком является хроническая «сухая» глазная боль (СГБ, DELP – dry eye-like pain).

    Симптомы «сухого» глаза

    СГБ – это уникальный тип боли, который мы связываем с излишним испарением слезной пленки. В отличие от боли, испытываемой в других частях тела, та, что идет от «сухого» глаза, характеризуется чувствительностью к окружающим испаряющим факторам в существующих усугубляющих обстоятельствах, которые повышают испарение и препятствуют сдерживанию последнего. Таким образом, в дополнение к механизмам, обычно связанным с нейропатической болью, добавляются ноцицепторы роговицы (настроенные на испарение слезной пленки), играющие центральную роль в формировании ощущения сухости. Кроме того, от СГБ необходимо отличать другие симптомы, вызванные «сухой» глазной поверхностью, такие как чувство шероховатости или инородного тела и, например, жжение, когда глаза не очень чувствительны к испарению слезы. Причины решения выделить симптомы, связанные с испарением прекорнеального слезного слоя, станут очевидными ниже.

    Несмотря на то, что пациенты с хроническими симптомами имеют показатели слезы меньше, чем у асимптомных, слабая связь между СГБ и слезной метрикой предполагает наличие конкретной причинной связи. Кроме того, объяснение несоответствия симптомов их внешним проявлениям дисфункцией мейбомиевых желез было оспорено в недавней публикации Galor с соавт. С другой стороны, симптомы ССГ являются ключевыми в чувствительности специализированных рецепторов, восприимчивых к испарению (холодовых), локализующихся в афферентных нервных окончаниях роговицы, известных как TRPM8-каналы, которые чувствительны не только к охлаждению, но и к гиперосмолярности слезы. Следует отметить, что различные результаты были получены на эффекте гиперосмолярности слезы, что может объясняться различием экспериментальных моделей или другими факторами, которые могут нарушать восприимчивость холодовых афферентов (в том числе генетического фона). Повышенное осмотическое давление и увеличение скорости охлаждения вместе с последующим истончением слезной пленки усиливают ноцицептивную активность, которая запускает базальную секрецию. Когда истончение превышает определенный запрограммированный порог, возрастает активность других нервных триггеров, которые стимулируют секрецию «свежей» слезы, обычно восстанавливающей толщину слезной пленки, тем самым инактивируя сигнал «сухого» глаза. Однако если ответ на сигнал недостаточен, то последний усиливается и запускается максимальное высвобождение всей доступной слезы. Примечательно, что повреждение ноцицепторов в других частях тела обычно демонстрирует повышенную активность к холоду, типичную для многих нейропатических заболеваний.

    Физиологическая роговичная сенсибилизация и гипералгезия при испарении

    Гипералгезия – это состояние повышенной чувствительности и отзывчивости ноцицепторов на раздражители. Провоспалительные цитокины, выделенные в процессе воспаления, являются классическими сенсибилизаторами ноцицепторов и для роговицы, судя по всему, тоже. Испарение слезы, как главный болевой раздражитель, является доминирующим типом роговичной гипералгезии, в связи с этим мы предлагаем использовать термин «роговичная гипералгезия испарения» (РГИ). Термин РГИ вряд ли будет проблематичным в клиническом использовании, т.к. будет применяться, когда нет воспаления и повреждения нервов. Логично предположить, что чувствительность осмо- и холодовых рецепторов усиливается с увеличением концентрации и чувствительности к провоспалительным цитокинам, как это было продемонстрировано в работе Reichling D.B. с соавт. во внеглазных тканях. В этом случае толщина теплоизоляционного слоя слезной пленки должна быть тоже больше, чтобы избежать запуска сенсибилизационного сигнала «сухого» глаза. Это говорит о том, что когда увеличение толщины слезной пленки, необходимой для поддержания «молчания» сенсибилизационного сигнала «сухого» глаза становится неустойчивым, СГБ можно испытать даже при нормальных показателях слезы, предполагая, что нейронально-стимулирующая функция секреции слезной железы остается адекватной.

    Склеральные линзы как диагностический инструмент для роговичной гипералгезии испарения

    Склеральные линзы хороши тем, что полностью блокируют испарение с поверхности роговицы, поддерживают оптимальные условия увлажнения и защищают ее от трения веками, тем самым избегая активации механорецепторов. Симптомы, наблюдаемые во время ношения этих линз, как правило, представляют собой спонтанные боли (кроме случаев химической гипералгезии, когда линза проницаема для дымов).

    Расстройства периферического сигнала «сухого» глаза

    Несмотря на то, что традиционная модель ССГ предполагает, что сигнал «сухого» глаза является пассивным участником, было показано, что холодовые рецепторы в других частях тела способны быть автономными водителями нейропатической гиперактивности. Авторы предполагают, что каскад, участвующий в выражении РГИ, может быть запущен дисфункциональными элементами ноцицепторов.

    Слезный дефицит и хроническая «сухая» глазная боль

    Было предположено, что необъяснимые хронические СГБ вызваны недостаточным количеством слезы. Однако эти симптомы могут быть испытаны, несмотря на достаточное количество слезы, согласно исследованию Patel S., в котором в 52 глазах объемы слезы существенно не отличались до и через 6 мес. после ЛАЗИКа. Кроме того, возможно, что открытая глазная поверхность более уязвима к высушивающему нейротрофическому действию в результате повреждения корнеальных нервов. В исследовании Nejima R. было показано уменьшение количества слезы в оперированных глазах как результат срыва афферентных нервных путей и последующего функционального слезного блока.

    По мнению авторов, роль патологии мейбомиевых желез (МЖ) в возникновении хронической СГБ также спорна. Хоть дисфункция желез и связана с повышенным испарением слезы, связь между хронической СГБ и дисфункцией желез мала. Функция последней не может быть существенным фактором в инициации хронической СГБ. С другой стороны, меры, которые улучшают функцию МЖ, могут уменьшить симптомы.

    Когда «сухая» глазная боль является нейропатической?

    Гиперосмолярность является маркером дефицита слезы, которая вызывает воспаление в эпителиальном слое роговицы, увеличивая количество нейтрофилов, в результате чего повышается чувствительность холодовых рецепторов. Тем не менее, есть пациенты с симптомами, но с нормальным уровнем осмолярности. Это следует учитывать в контексте прогрессирующего или хронического процесса, посредством которого нервные окончания сенсибилизированы воспалительными молекулами. Если будущие исследования покажут наличие повышенного количества провоспалительных цитокинов в негипертонической слезе у пациентов с хронической СГБ, то их возможным источником может быть нейровоспаление в результате продолжительных периодов роговичной ноцицептивной гиперактивности (периферической сенсибилизации), как это происходит в других частях тела. Кроме того, недостаток внешних признаков воспаления в таких глазах был отмечен при других типах периферических нейропатий, характеризующихся нейровоспалением и периферической сенсибилизацией. Будучи более чувствительными к раздражителям, нейропатические сенсибилизированные роговицы были так же более чувствительны к локальной гиперосмолярности, возникающей в зонах разрыва слезной пленки.

    Возрастной синдром «сухого» глаза

    Роговицы данной группы пациентов характеризуются симптомами пониженной тактильной чувствительности, связанной со снижением плотности нервных окончаний и симптомами РГИ. Интересно, что в коже снижение количества волокон приводит к повышению их активности. Если бы подобные изменения происходили и с роговичными нервами, то это могло бы объяснить наличие хронических болевых симптомов у пациентов. Кроме того, старение оказывает влияние на усиление центральной боль-модулированной обработки, что также может быть фактором усиления РГИ.

    Нейропатическая боль после повреждения нервов роговицы

    Послеоперационные боли, как правило, генерируются гиперчувствительными эктопическими водителями, локализующимися в окончаниях волокон регенерирующих ноцицепторов и ганглиях дорзальных корешков, в которых их фенотип перешел из передачи в регенерацию. Излечение происходит в момент перехода в фенотип передачи и исчезновения эктопического генератора болевого сигнала. Сохраняющаяся долгое время после заживления хроническая боль указывает на присутствие нейропатической ее природы.

    СГБ является доминирующим симптомом после обширных роговичных томий, выполненных во время лазерных кераторефракционных операций. Как правило, симптомы проходят в течение нескольких месяцев, но иногда могут сохраняться больше года, в этом случае они достигают более высоких уровней и являются постоянными.

    Нейропатическая глазная боль и мозг

    Периферические повреждения вызывают сложные изменения в ноцицептивной системе, ведущие к центральной сенсибилизации, что усиливает чувствительность и отзывчивость регионов мозга, участвующих в сенсорной обработке через нейропластические процессы. В некоторых случаях эти физиологические реакции прогрессируют до центральной нейропатической боли.

    Окулофасциальная боль

    Патологически укоренившаяся синаптическая возбудимость в центральных болевых путях приводит к устойчивому усилению и искажению входных болевых сигналов (центральная гипералгезия) и/или спонтанной боли вскоре после запуска вредных радражителей. Участие глаз в болевом синдроме указывает на проблемы в тройничном нерве.

    Централизованная боль выражается через неврологические механизмы, удаленные от ее истока, из этого ясно, что ее периферический фантом ответственен за несоответствие симптомов проявления. В дополнение к этому, дисфункциональные уровни синаптической возбудимости тройничного нерва ухудшают производство слезы и усиливают болезненную фоточувствительность (нейропатическая фотобоязнь).

    Авторы определили окулофасциальные боли (ОФБ) как спонтанные, когда они испытывались в темноте при закрытых глазах или при ношении склеральных контактных линз. Обследованные ими 200 пациентов описывали спонтанные боли в виде раскаленной, режущей, острой, игольчатой боли, чувства инородного тела, давления, булавки и иглы. Боль часто описывалась как радиально распространяющаяся из глаза или орбит, ушей, верхней и нижней челюстей, где имелось представительство тройничного нерва. При этом нередки были головные боли, которые чаще описывались как впервые появившиеся. Тактильная аллодиния в проекции тройничного нерва также могла быть одной из жалоб. Примечательной была повышенная чувствительность к звукам (гиперакузия), хотя и редко, звон в ушах, головокружение и/или изменения в восприятии запахов и вкусов. В некоторых случаях преобладала РГИ, если выходила на первый план и генерировалась только в роговице с химической или холодовой гипералгезией. У небольшого количества пациентов симптомы ограничивались нейропатической светобоязнью.

    Нейропатическая светобоязнь

    Аллодиния является наиболее часто встречающейся причиной необъяснимой светобоязни, которая, как правило, проявляется повышенной чувствительностью к свету от монитора, галогеновым и люминесцентным лампам (с высокой частотой мелькания) и в меньшей степени к лампам накаливания. Связь фотобоязни с патологией тройничного нерва уже описывалась ранее и при отсутствии видимых периферических проблем данное патологическое состояние рассматривается как фотоаллодиния.

    Централизованная механогипералгезия, связанная с окулофасциальными болями

    Многие исследованные авторами пациенты жаловались на необъяснимую непереносимость склеральных линз не только во время подбора, но и после длительного комфортного ношения. Некоторые из этих пациентов так же болезненно переносили пробу Ширмера вследствие вторичной гипералгезии, связанной с центральной нейропатической болью.

    Окулофасциальные боли после лазерной кераторефракционной хирургии

    Известно, что повреждение кожи сопровождается невропатической болью, известно также, что роговица имеет гораздо более богатую иннервацию, чем кожа, поэтому неудивительно, что массивное повреждающее действие лазерной кераторефракционной хирургии (ЛКРХ) может вызывать выраженные болевые ощущения. Авторы описывают наблюдение за 21 пациентом с выраженной нейропатической болью, появившуюся после ЛКРХ и продолжающуюся в течение 2–15 лет, большая часть которых жаловалась на выраженную светобоязнь. Интересным было то, что централизованная боль появлялась в сроки от одного дня до нескольких лет после стихшей послеоперационной боли, что говорит о том, что некоторые пациенты подвержены риску развития данного осложнения. Большинство пациентов с ОФБ жалуются на неполное подавление болевой чувствительности после проведения местной роговичной анестезии.

    Авторы заключают, что симптомы СГБ и устойчивая РГИ, которые могут быть нейропатическими у некоторых пациентов, расширяют наши концептуальные горизонты в понимании данных заболеваний, в которых роль дефицита слезопродукции сводится до уровня ассоциированного осложнения. Они также полагают, что разрыв между симптомами и внешними признаками ССГ является следствием различных уровней чувствительности роговицы и нарушенной слезопродукции, которые являются осложнением заболеваний, развивающихся по разным путям и в разные сроки.

    

    P. Rosenthal, D. Borsook. Ocular neuropathic pain // Br. J. Ophthalmol. – 2016. – Vol. 100. – P. 128–134.