Компания Alcon провела сателлитный симпозиум, подчеркнувший ключевую роль амбулаторного врача в подготовке пациентов к хирургическому лечению глаз и ведении их после операции. Спикеры акцентировали внимание на необходимости оценки состояния глазной поверхности у пациентов, готовящихся к хирургии, и обсудили важные диагностические моменты и риски, влияющие на успешность операции и удовлетворенность пациента.
В программе симпозиума с докладами выступили д.м.н., профессор Владимир Всеволодович Бржеский (г. Санкт-Петербург), к.м.н. Наталия Владимировна Майчук (г. Москва), д.м.н., профессор Елена Ивановна Беликова (г. Москва) и к.м.н. Сергей Юрьевич Голубев (г. Москва).
Мероприятие прошло 25 сентября 2025 года в рамках XVIII Российского общенационального офтальмологического форума.
Глазная поверхность у пациентов с глаукомой: стратегия ведения вне стационара
Частота синдрома сухого глаза (ССГ) при глаукоме, по данным различных авторов, составляет от 42 до 100%. У таких пациентов ССГ чаще всего связан с длительным применением гипотензивных капель. На глазную поверхность влияет как действующее вещество, так и, в большей степени, консервант глазных капель. Наиболее агрессивным является бензалкония хлорид (БАХ). Он вызывает метаплазию конъюнктивального эпителия, уменьшает количество бокаловидных клеток, снижает выработку муцина и провоцирует фиброзные изменения конъюнктивы. Доказано, что БАХ повышает риск неудачного исхода фистулизирующих антиглаукомных операций: каждая дополнительная капля препарата с БАХ увеличивает этот риск в 1,21 раза.
К другим специфическим факторам риска ССГ при глаукоме относятся: прием препаратов, снижающих слезопродукцию (например, системные и местные бета-блокаторы); повреждение эпителия роговицы при проведении диагностических манипуляций; нарушение конгруэнтности глазного яблока и век после оперативных вмешательств. Кроме того, действуют и стандартные факторы риска: возраст, системные заболевания, влияние окружающей среды.
Чтобы операция была успешной, необходимо тщательно контролировать состояние глазной поверхности до и после вмешательства. При подготовке к операции рекомендуется: перевести пациента на гипотензивные капли без консервантов, при необходимости назначить противовоспалительную терапию и провести адекватное лечение ССГ. В ряде случаев можно временно отменить гипотензивные капли перед операцией и назначить ацетазоламид (диакарб) перорально. До и после операции допустимо применение мягких кортикостероидов или разведенного дексаметазона, а также циклоспорина А, прием которого должен быть длительным, не менее 6 месяцев. Дополнительно для стабилизации глазной поверхности используют инстилляции аутосыворотки или плазмы крови, богатой тромбоцитами, а также обтурацию слезных канальцев.
Лечение ССГ – это, прежде всего, увлажнение. В настоящее время в России зарегистрировано 52 вида увлажняющих глазных капель. Среди них 31 состав имеет низкую вязкость, 14 – среднюю и высокую вязкость и 7 – гелевую основу. Большинство слезозаменителей содержат гиалуроновую кислоту и обещают длительный эффект, но треть пациентов отмечает, что эффект таких капель исчезает менее чем через час. Владимир Всеволодович Бржеский обратил внимание на особое направление в лечении ССГ – глазные капли на основе Гидроксипропил-Гуара (ГП-Гуар). Это природный полисахарид, который при взаимодействии с компонентами слезы образует на поверхности глаза эластичную матрицу, удерживающую влагу и муциновые компоненты. Благодаря этому ГП-Гуар имитирует свойства муцинового слоя слезной пленки и способствует его восстановлению, стабилизируя слезную пленку и улучшая состояние глазной поверхности (рис. 1).
Клинические данные подтверждают эффективность ГП-Гуара:
• Исследование Moon SW et al., 2010 показало, что капли Систейн Ультра увеличивают толщину муцинового слоя на 50% 1.
• По данным Aguilar A et al., 2018, слезозаменители с ГП-Гуаром значительно уменьшают окрашивание роговицы и конъюнктивы уже через 30 дней применения, а к 90 дню показатели повреждения снижаются до минимальных значений2 (см. графики на слайде).
Это означает, что капли не только увлажняют, но и восстанавливают повреждённую глазную поверхность при ССГ (рис. 2).
Глазные капли Систейн Ультра без консерванта на основе ГП-Гуара обеспечивают быстрое увлажнение и комфорт3,4. Систейн Ультра Плюс – сочетает ГП-Гуар и гиалуроновую кислоту. Формула с двумя полимерами обеспечивает в 2 раза больше увлажнения и защиты по сравнению с обычными слезозаменителями на основе только гиалуроновой кислоты.5 «Мы активно применяем оба препарата в клинической практике, – отметил Владимир Всеволодович. – Линейка Систейн охватывает средства для лечения ССГ любой этиологии и любой степени выраженности».
Повреждение глазной пов
Рис. 3. Диагностика ССГ: оценка высоты слезного мениска, толщины липидного слоя слезной пленки и состояния мейбомиевых желез
Рис. 4. Систейн Ультра Плюс обеспечивает в 2 раза больше увлажнения и защиты по сравнению с обычными слезозаменителями на основе только гиалуроновой кислоты
Кераторефракционные операции становятся все более популярными. Пациенты уверены в их эффективности и безопасности. Однако симптомы ССГ встречаются часто: примерно у 50% пациентов через неделю после операции, у 40% - через месяц и у 20-40% через 6 месяцев.6 ССГ - основная причина послеоперационных аберраций и неудовлетворенности пациентов исходом операции. «Важно отметить, – сказала Наталия Владимировна Майчук. – ССГ есть у 100% пациентов после любых кераторефракционных вмешательств, и этого нельзя избежать. Этот процесс закономерен и связан с тем, что хирургическое воздействие на роговицу вызывает целый ряд изменений, которые сами по себе являются звеньями патогенеза ССГ». К ним относятся повреждение нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера, нарушение нейротрофической функции роговицы, гибель бокаловидных клеток, реактивная асептическая воспалительная реакция, вторичная метаболическая альтерация и нарушение адгезии слезной пленки к роговице. Главный фактор - повреждение нервных волокон роговицы.
Хирургическое повреждение нервных волокон вызывает снижение чувствительности роговицы, что приводит к уменьшению слезопродукции. Из-за снижения чувствительности происходит уменьшение количества миганий. В связи с дефицитом нейротрофических медиаторов, за синтез которых ответственны нервные волокна роговицы, происходит замедление процессов репарации эпителия. Иннервация роговицы восстанавливается лишь через 3-9 месяцев после операции.7 Реиннервация происходит быстрее после лентикулярных операций, медленнее после поверхностной абляции и наиболее медленно после клапанных операций. Поэтому транзиторный ССГ наиболее выражен после LASIK, чуть меньше – после ФРК и наименее выражен после рефракционной экстракции лентикулы. Восстановление иннервации роговицы коррелирует с нормализацией показателей слезной пленки.
Пациенты после кераторефракционных операций не всегда жалуются на сухость. Чаще их беспокоят оптические симптомы: нестабильное зрение, колебание остроты зрения в течение суток, быстрая зрительная утомляемость. Для диагностики ССГ рекомендуются следующие исследования: определение высоты слезного мениска, тесты Ширмера 1 и 2 (с анестезией), определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), в том числе неинвазивное ВРСП, оцениваемое на специальных аппаратах, оценка состояния век и мейбомиевых желез (рис. 3).
Для лечения транзиторного ССГ после лазерной коррекции зрения показаны слезозаменители без консервантов, восполняющие водный и муциновый слой слезы, желательно в удобном флаконе. «Мой любимый препарат из линейки Систейн – Систейн Ультра Плюс, – отметила Наталия Владимировна. – Он содержит ГП-Гуар и гиалуроновую кислоту. Благодаря двойному составу он обеспечивает гораздо более выраженное увлажнение, чем капли только с гиалуроновой кислотой». Формула с двумя полимерами обеспечивает лучшее заживление и реэпителизацию роговицы, лучшую защиту и более высокую стабильность слезной пленки5,8,9 (рис. 4). Слезозамещающая терапия после рефракционной хирургии должна быть длительной – на весь период транзиторного ССГ, а у ряда пациентов с исходным ССГ – постоянной.
Подготовка и восстановление глазной поверхности при факоэмульсификации катаракты
Сухость глаз и заболевания глазной поверхности сильно влияют на результаты факоэмульсификации катаракты (ФЭК)10,11. ССГ может повлиять на расчет ИОЛ, исказить данные кератометрии и кератотопографии, а также привести к ошибкам в определении оси и величины астигматизма. После операции он может вызвать нестабильность рефракции, индуцировать аберрации, замедлить восстановление зрения, спровоцировать послеоперационную кератопатию и инфекционные осложнения. Кроме того, обострение ССГ может значительно снизить удовлетворенность пациентов результатами операции, поэтому все пациенты, планирующие хирургическое лечение катаракты, должны рассматриваться как потенциально имеющие ССГ.
«Жалобы при ССГ неспецифичные, и даже если пациент не предъявляет их, это все равно должно вас насторожить, – отметила Елена Ивановна Беликова. – Проведите активный опрос и диагностику ССГ, потому что пациент, которого до операции ничего не беспокоит, может измучить вас жалобами после операции».
Лечение ССГ до операции включает назначение слезозаменителей, обучение правильному морганию, гигиену век, массаж век в сочетании с физиотерапией, по п
Рис. 5. Синдром сухого глаза – это частое осложнение у пациентов, получающих повторные интравитреальные анти-VEGF-инъекции
Рис. 6. Компания Alcon предлагает уникальную технологию восстановления слезной пленки
В периоперационном периоде рекомендуются инстилляции антибиотиков, НПВС и увлажняющих капель за 30 минут до операции. Во время ФЭК следует увлажнять роговицу вискоэластиками или гелевыми каплями. «В нашей клинике есть правило – сразу после операции закапывать антибиотик и «Систейн Ультра Плюс», – сказала Елена Ивановна. – С «Систейн Ультра Плюс» глаза действительно заживают в два раза быстрее».
После операции увлажняющие капли назначают по 3-5 раз в день не менее трех месяцев. Через три месяца после операции можно повторить курс массажа век и физиотерапии.
Важно определить вид ССГ: вододефицитный, испарительный или смешанный. Это поможет правильно подобрать подходящий данному пациенту препарат. При испарительной форме ССГ, которая достаточно часто встречается у пожилых людей, показан Систейн Баланс12. Он идеально подходит пациентам с дисфункцией мейбомиевых желез12, со слезотечением на солнце, морозе и в ветреную погоду. Систейн Баланс содержит ГП-Гуар 0,16% и комплекс LIPITECH – микрокапсулы с содержанием минерального масла и фосфолипидов для восполнения основных составляющих липидного слоя13. Он быстро и надолго устраняет симптомы дискомфорта. Оптимальный режим дозирования увлажняющих капель – по ощущениям, до 4-6 раз в день. Обычно Систейн Баланс не требует инстилляций чаще 3 раз в день.
Интравитреальные инъекции и витреальная хирургия: как состояние глазной поверхности влияет на результат
Ежегодно в мире проводится более 20 миллионов интравитреальных анти-VEGF-инъекций, и их число стабильно растет.14 Большая часть инъекций выполняется по поводу неоваскулярной формы ВМД (67,4%), а также при диабетической ретинопатии, окклюзиях вен сетчатки и других заболеваниях.
«Каждая инъекция – это проникающее ранение, даже при асептических условиях. Многократное введение иглой, действие антисептиков и применение антибиотиков с консервантами повреждают глазную поверхность. ССГ – частое, но недооценённое осложнение у пациентов, получающих повторные инъекции», – отметил Сергей Юрьевич Голубев.
Пациенты, получающие регулярные интравитреальные инъекции, чаще жалуются на боль, светочувствительность и дискомфорт в глазах (рис. 5). Слезозаместительная терапия – это эффективная стратегия для лечения ятрогенного ССГ, вызванного интравитреальными инъекциями или витреальной хирургией15. Слезозаменители помогают защитить глазную поверхность от повреждений, способствуют заживлению эпителия, уменьшают выраженность болевых ощущений и помогают контролировать воспаление16. Пациенты нуждаются в длительной терапии и должны использовать средства без консервантов. Однако не все капли одинаковы. «Систейн Ультра Плюс» формирует «биологическую повязку» на глазной поверхности и позволяет ей заживать быстрее», – прокомментировал Сергей Юрьевич.
Резюме
ССГ – один из самых распространенных офтальмологических диагнозов, а среди пациентов хирургического профиля его частота значительно выше. Любое офтальмологическое вмешательство может усугубить существующий ССГ или привести к развитию ятрогенного ССГ. Ятрогенный или артифициальный ССГ – это ксероз глазной поверхности, который развивается в ответ на хирургические процедуры, применение антисептиков, антибиотиков, препаратов с консервантами.
Для восстановления слезной пленки компания Alcon предлагает уникальную технологию Систейн17. Полимерная система Систейн разработана таким образом, чтобы максимально точно воспроизводить структуру естественной слёзной плёнки, в частности – её водно-муциновый матрикс. После инстилляции компоненты формулы формируют эластичную сетчатую структуру, которая прочно фиксируется на поверхности глаза, особенно в зонах повреждённого эпителия. Этот механизм имитирует гликокаликс – естественную сеть связанных муцинов, обеспечивающую стабильность и удержание влаги на роговице.1,18-21
Основу системы составляет Гидроксипропил-Гуар, природный полисахарид, способный образовывать полимерную матрицу при взаимодействии с борат-ионами. Ключевую роль в регулировании этого процесса играет сорбитол. Во флаконе он стабилизирует систему, предотвращая преждевременную полимеризацию и сохраняя каплю текучей. После закапывания сорбитол растворяется в слезе, и именно тогда запускается формирование защитной полимерной сети непосредственно на поверхности глаза.18 Дополнительно в состав включены активные вещества – демульценты (полиэтиленгликоль, пропиленгликоль). Благодаря эластичной и биоадгезивной полимерной структуре они дольше удерживаются на поверхности глаза, обеспечивая пролонгированный эффект и выраженное ощущение комфорта19. (рис. 6).
Линейка Систейн подходит для лечения различных форм и степени выраженности ССГ18,20: (рис. 7).
При ятрогенном ССГ в раннем послеоперационном периоде оптимальным выбором является Систейн Ультра Плюс – обеспечивающий максимальную защиту и более быстрое заживление.
Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург
Ссылки:
1. Moon SW, Hwang JH, Chung SH, Nam KH. The impact of artificial tears containing hydroxypropyl guar on mucous layer. Cornea. 2010;29(12):1430. doi:10.1097/ICO.0b013e3181ca636b
2. Aguilar A, Berra M et al. Efficacy of polyethylene glycol–propylene glycol-based lubricant eye drops in reducing squamous metaplasia in patients with dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2018;12:1237-1243.
3. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the ocular surface and improving the quality of life of dry eye patients: a study of the efficacy of an HP-Guar containing ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-278. doi:10.1089/jop.2008.0026.
4. Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, Martin AE. Efficacy in patients with dry eye after treatment with a new lubricant eye drop formulation. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(4):347-353. doi:10.1089/jop.2010.0025.
5. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497
6. Toda I. LASIK and the ocular surface. Cornea. 2008;27 (Suppl 1):S70–6.
7. Salmao M. et al. J Cataract Refract Surg. 2009 October ; 35(10): 1756–1760
8. Jia T, Stapleton F, Iqbal F, Showyin J, Roy D, Roy M, Tan J. Changes in corneal epithelial irregularity following treatment with artificial tears in a dry eye population. Optom Vis Sci. 2022;101(9):603-607.
9. Carlson E, Kao WWY, Ogundele A. Impact of hyaluronic acid-containing artificial tear products on reepithelialization in an in vivo corneal wound model. J Ocul Pharmacol Ther. 2018;34(4):360-364. doi:10.1089/jop.2017.0080.
10. American Academy of Ophthalmology. Dry Eye Syndrome Preferred Practice Pattern - 2018. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/dry-eye-syndrome-ppp-2018. Accessed December 5, 2019.
11. Starr CE, Gupta PK, Farid M, et al; ASCRS Cornea Clinical Committee. An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. J Cataract Refract Surg. 2019;45:669-684.
12. Benelli U. Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011;5:783-790. doi:10.2147/OPTH.S13773
13. Aguilar A, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane®Balance on noninvasive tear film break-up time in patients with lipid-deficient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014;8:2365-2372. doi:10.2147/OPTH.S70623
14. Market Scope 2022, отчет по рынку фармпрепаратов для лечения заболеваний сетчатки
15. . Wang R, McClard CK, Laswell S, et al. Quantifying burden of intravitreal injections: questionnaire assessment of life impact of treatment by intravitreal injections (QUALITII). BMJ Open Ophthalmol. 2022;7(1):e001188;
16. Semp DA, Beeson D, Sheppard AL, et al. Artificial Tears; A Systematic Review. Clin Optom. 2023;15:9-27;
17. Патент №US8685945B2 от 01.04.2014
18. Srinivasan, Sruthi and Venkiteshwar Manoj. «A Decade of Effective Dry Eye Disease Management with Systane Ultra (Polyethylene Glycol/Propylene Glycol with Hydroxypropyl Guar) Lubricant Eye Drops. Clinical Ophthalmology (Auckland, N.Z.) 15 (2021): 2421 – 2435.
19. Springs C. Novel ocular lubricant containing an intelligent delivery system: details of its mechanism of action. Dev Ophthalmol. 2010;45:139–147. doi: 10.1159/000315027. Epub 2010 May 18. PMID: 20502034
20. Ng A, Keech A, Jones L. Tear osmolarity changes after use of hydroxypropyl-guar-based lubricating eye drops. Clin Ophthalmol. 2018 Apr 10;12:695–700. doi: 10.2147/OPTH.S150587. PMID: 29692601; PMCID: PMC5903481.
21. Petricek I, Berta A, Higazy MT, Németh J, Prost ME. Hydroxypropyl-guar gellable lubricant eye drops for dry eye treatment. Expert Opin Pharmacother. 2008 Jun;9(8): 1431–6. doi: 10.1517/14656566.9.8.1431. PMID: 18473717.
RU-DEOH-2500050 ООО «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, просп. Ленинградский, д. 72, корп. 3.
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
