Глубокая передняя послойная рекератопластика после передней послойной кератопластики c применением фемтосекундного лазера. Клинический случай

Кератопластика является одним из наиболее динамично развивающихся направлений офтальмохирургии. Популяризация послойных оперативных технологий расширила круг возможностей хирургов, но при этом потребовала решения целого ряда технических и медико-биологических задач [1]. Относительно недавно в литературе появились публикации о применении фемтосекундных (ФС) лазеров для проведения передней послойной кератопластики (ППК) [2, 4, 5]. Это нововведение было призвано упростить трудоёмкую процедуру отделения пораженных передних слоев роговицы, но, тем не менее, пока что не вышло за рамки ограниченного клинического использования.

В последние годы особый интерес ученых привлекает методика глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Исследования как российских, так и зарубежных авторов свидетельствуют о реальной возможности частично стандартизировать процедуру ГППК с помощью ФС лазера и получить высокие функциональные результаты [3, 7, 8]. Это в ряде случаев позволило достичь максимальной очистки десцеметовой мембраны (ДМ) и уменьшить или даже полностью устранить необходимость разделения стромы роговицы пневматическим или механическим методами, сопровождающимися высоким риском её перфорации [6]. Описания результатов применения данной технологии после ранее проведенной послойной кератопластики нами в литературе не встречено.

Цель

Разработка и апробация метода фемтолазерной глубокой передней послойной рекератопластики после проведённой ранее фемтолазерной ППК.

Материал и методы

Больная Х., 28 лет, поступила в клинику с диагнозом: состояние после послойной кератопластики, прозрачный трансплантат роговицы правого глаза.

Из анамнеза: 2 года назад (в 2010 г.) была выполнена операция ФС ППК по поводу кератоконуса III степени правого глаза. По данным истории болезни состояние глаза при поступлении было следующим. При биомикроскопии роговицы – выявлены ее конусовидная форма в оптическом срезе, истончение на вершине, вертикальные стрии Фогта. Максимальная острота зрения с коррекцией (КОЗ) была равна 0,05, кератометрия: 53,25 ax 124° на 59,50 ax 34°, длина глаза – 25,12 мм. При оценке вязко-эластических свойств роговицы с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA) получены значения фактора сопротивления роговицы (Corneal Resistance Factor, СRF) и роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis, CH), равные 6,7 и 4,6 соответственно. Такие сниженные показатели характерны для пациентов с кератоконусом. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) по данным Confoscan-4 (Nidek) составляла 3081 на 1 мм².

Пациентке была проведена операция фемтолазерной передней послойной кератопластики (ФС ППК) диаметром 7,7 мм с использованием ФС лазера IntraLase FS 60 kHz (AMO, США). При выкраивании трансплантата использовали послойный срез на 80% толщины донорской роговицы и следующие параметры лазерной энергии: для горизонтального разреза – энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами – 8 мкм, диаметр на 0,1 больше заданного; для вертикального среза – растровый паттерн; для вертикального среза – энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами – 2 мкм, угол реза – 90°. При выкраивании диска роговицы реципиента установки лазера были следующими: для горизонтального разреза – энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами – 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза – энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами – 2 мкм, угол реза – 90°. Диск роговицы реципиента удаляли, трансплантат переносили в сформированное ложе и фиксировали непрерывным обвивным швом (нейлон 10/0).

При биомикроскопии через 2 года трансплантат был прозрачным (рис. 1а), при этом отмечалась гиперрефлективность и неравномерность (складчатость) задних слоев стромы (собственной роговицы реципиента), зона интерфейса «донор-реципиент» визуализировалась в виде тонкой полоски белесоватого цвета (рис. 1б). Максимальная КОЗ не превышала 0,2, кератометрия имела следующие значения: 43,50 ax 78° на 39,75 ax 168°. Оба показателя CRF и CH были равны 12,1, что соответствовало норме. ПЭК=2809 на 1 мм². По данным оптической пахиметрии (OCT, Optovue) средняя толщина роговицы реципиента в центральной зоне составляла 645 мкм, а минимальное значение было равно 607 мкм. Методом OCT выявили также полную адаптацию трансплантата к ложу реципиента, при этом минимальная толщина остаточной задней стромы в центральной зоне составила 171 мкм (рис. 2).

Причинами низкой остроты зрения по нашему мнению являлись: неравномерная толщина остаточных (задних) слоев собственной стромы роговицы пациента, ее складчатость и иррегулярность задней поверхности; светорассеяние, происходящее в зоне интерфейса «донор-реципиент». В свете выше сказанного было принято решение о проведении повторной кератопластики. При выборе тактики оперативного вмешательства было принято решение о выполнении его по технологии ГППК с применением фемтосекундного лазера.

Техника операции ФС ГППК: первым этапом с помощью ФС лазера (IntraLase FS 60 kHz) из роговично-склерального комплекса донорского глаза, предварительно заготовленного в консервационной среде Борзенка-Мороз, выкроили трансплантат с прямым профилем края. Диаметр трансплантата был выбран на 0,1 мм превышающий запланированный диаметр ложа реципиента и составил 8,1 мм. Для формирования сквозного вертикального разреза использовали следующие энергетические параметры: расстояние между импульсами – 2 мкм, энергия – 2,0 мкДж, угол – 900.

Далее с помощью ФС лазера в роговице реципиента сформировали горизонтальный и вертикальный разрезы. Учитывая, что операция была повторной и в роговице пациента уже присутствовал кольцевидный рубец, использовали более высокие чем обычно энергетические характеристики: для горизонтального разреза – энергию 2,4 мкДж, расстояние между импульсами – 8 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза – энергию 2,4 мкДж, расстояние между импульсами – 2 мкм, угол реза – 90°. Диаметр горизонтального реза составил 8,0 мм, что позволило пройти периферийнее границы «старого» трансплантата (диаметр 7,7 мм). Глубину горизонтального разреза рассчитали таким образом, чтобы рассечение ткани роговицы проходило глубже – ближе к ДМ реципиента, чем срез при предыдущей кератопластике (по данным OCT).

Полученный роговичный диск удалили с помощью пинцета. Далее в задней строме офтальмологическим лезвием произвели разрез длиной 1 мм, стремясь по глубине максимально приблизиться к ДМ реципиента. Из дна разреза с помощью тупого шпателя по направлению к центру роговицы сформировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм. В тоннель ввели тупоконечную канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подавали стерильный воздух до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы. В сформированный пузырь иглой калибра 30G ввели когезивный вискоэластик (1% гиалуронат натрия). Далее с помощью роговичных ножниц иссекли задние слои стромы. После успешного формирования ложа в роговице реципиента от трансплантата пинцетом отделили ДМ. Трансплантат фиксировали к ложу непрерывным швом по стандартной методике.

Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. На первые сутки роговичный шов не ослаблен, края раны адаптированы, отмечали незначительный отёк роговицы, ДМ прилежала к трансплантату по всей площади, передняя камера была глубокой и равномерной. Пациент в послеоперационном периоде получал инстилляции антибиотика (7 дней) и кортикостероида (по схеме).

Полную эпителизацию наблюдали к 3-м суткам. При биомикроскопии через 7 дней после операции трансплантат оставался прозрачным (рис. 3а), зона интерфейса «донор-реципиент» не визуализировалась (рис. 3б). Методом OCT определяли полную адаптацию трансплантата в ложе реципиента, зону интерфейса визуализировать не удалось (рис. 4). Средняя толщина роговицы в центре соответствовала 527 мкм, минимальная – 518 мкм. ПЭК составила 2716 на 1 мм², максимальная КОЗ=0,5, кератометрия: 45,25 ax 67° на 42,75 ax 157°.

При биомикроскопии через 1 мес. после операции трансплантат сохранял прозрачность, ДМ прилегала к трансплантату по всей площади, передняя камера была глубокой и равномерной. Минимальная толщина роговицы составляла 512 мкм. Значение ПЭК соответствовало 2695 на 1 мм². Максимальная КОЗ=0,6. Кератометрия: 44,75 ax 73° на 42,50 ax 163°.



Заключение

Учитывая имеющиеся в литературе данные о неоднозначных функциональных результатах фемтолазерной передней послойной кератопластики и собственный клинический опыт, разработка метода рекератопластики для пациентов, у которых оперативное вмешательство не привело к ожидаемому повышению остроты зрения, представляется нам актуальной задачей. Сквозная кератопластика, которая на первый взгляд кажется очевидным выходом в данной ситуации, с точки зрения современных позиций и подходов к трансплантации роговицы не является оптимальным решением. Повторное вмешательство в таких случаях призвано не только улучшить остроту зрения, но и сохранить все преимущества послойной хирургии.

Данный клинический случай убедительно демонстрирует возможности применения ФС лазеров в послойной хирургии роговицы не только при первичных вмешательствах, но и при необходимости выполнения повторных операций. Выше приведенный алгоритм диагностических процедур, настройки ФС лазера и сама техника операции представляются нам оптимальными, соответствуют поставленным задачам и требуют дальнейшего более детального и всестороннего изучения.