HRT-исследование диска зрительного нерва в норме и при глаукоме

     Ранняя диагностика глаукомы возможна только с использованием современного диагностического оборудования, включая статическую периметрию и сканирующую ретинотомографию диска зрительного нерва (ДЗН). Большинство авторов, проводящих исследование ДЗН на аппаратах HRT и ОСТ, анализируют в основном параметры ДЗН, связанные с площадью нейроретинального пояска (НРП) и его взаимоотношением с площадью экскавации, которые рассматриваются как наиболее специфичные для глаукомы. В процессе исследования и анализа параметров ДЗН, проводимого на аппаратах HRT 2 и HRT 3, нами был предложен и используется до настоящего времени новый параметр, которого нет в отчетном протоколе HRT, но который легко рассчитывается по данным цифровой таблицы [1-3] – отношение объёма экскавации к объёму нейроретинального пояска (cup/rim vol. ratio).

    Цель – оценить информативность параметра сup/rim vol. ratio в ранней диагностике глаукомы и при динамическом наблюдении за глаукомными пациентами.

    Материал и методы. Обследовано 64 здоровых глаза (42 пациента) и 46 глаз (35 больных) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Средний возраст пациентов составил 64,5±9,0 лет, женщин и мужчин поровну. Диагноз "глаукома" ставился на основании полного офтальмологического обследования, а также данных компьютерной периметрии и ретинотомографии диска зрительного нерва (HRT 3). Статистическая обработка материала проведена с помощью Roc-анализа.

    Результаты. Поскольку нами была доказана зависимость параметров ДЗН от величины его площади [4], мы выделили 8 групп (величина площади - от 0,89 мм2 до 3,5 мм2), но в данной статье представлен подробный анализ параметра сup/rim vol. ratio, основанный на исследовании диска зрительного нерва только у пациентов с площадью диска 1,9-2,1 мм2, который встречается наиболее часто среди пациентов.

    Параметр сup/rim vol. ratio показывает взаимоотношение объёма экскавации и объёма нейроретинальной ткани (НРТ) в диске зрительного нерва. Чем меньше его величина, тем больший объём занимает нейроретинальная ткань. Так, в норме в целом по диску объём НРТ в 2 раза больше, чем объём экскавации, в носовых секторах – в 4-5 раз больше, в верхнем и нижнем височных секторах – одинаковое и только в височном секторе объём экскавации в норме может превышать объем НРТ в 6 раз (табл. 1). Roc-анализ позволил определить верхнюю границу нормы этого параметра, т.е. границу между нормой и патологией и высокую чувствительность и специфичность его во всех секторах ДЗН в доверительном интервале 95%.

    Однако необходимо помнить, что цифровые значения этого параметра изменяются в зависимости от площади диска ((табл. 2) для сup/rim vol. в целом по диску), что определяет и соответствующие его значения в секторах диска.

    Ниже приводится клинический пример.

    Пациент Г., 57 лет, обратился в Тамбовский филиал МНТК 27.07.14 г. с жалобами на затуманивание и ухудшение зрения левого глаза, которое появилось в ноябре 2013 г. По месту жительства был поставлен диагноз "глаукома", и назначен Арутимол. При обследовании выявлено следующее:

    Vis OD = 0,08 -3,5 D = 1,0 Р0 = 14 мм рт.ст. MD = -1,2 dB

    Vis OS = 0,06 -4,0 D = 0,8 Р0 = 30 мм рт.ст. MD = -6,4 dB

     Несмотря на различные комбинации антиглаукоматозных капель, ВГД не снижалось, и 11.08.14 г. была произведена операция НГСЭ на левом глазу.

    Лазерная ретинотомография проведена 14.09.14 г.

    Повторно пациент обратился к нам только 21.03.15 г. При осмотре:

    Vis OD = 0,08 -3,0 D= 1,0 Po = 18 мм рт.ст. MD = -1,52 dB

    Vis OS = 0,05 -4,5 D = 0,6 Po = 31 мм рт.ст. MD = -9,48 dB

    Со слов больного, капли для снижения ВГД были назначены, но режим соблюдался нерегулярно. Повторная лазерная ретинотомография выявила отрицательную динамику параметров ДЗН в левом глазу (табл. 3).

    Патологически изменённые параметры диска, выявленные при первом обследовании, заметно ухудшились при обследовании через 7 месяцев. Появились патологические отклонения таких параметров, как объём экскавации и объём НРП в секторах. При таком обилии патологически изменённых параметров более чёткое, на наш взгляд, представление об отрицательной динамике может дать предложенный нами параметр сup/rim vol. ratio. Этот параметр уже при первом обследовании показал кратное увеличение по сравнению с нормой в целом по диску (1,4 при норме 0,5) и в носовых секторах (1,0 – 0,7 – 0,7 при норме 0,2 – 0,3 – 0,2). Ещё более выраженные отклонения этого параметра были выявлены при повторном обследовании, особенно в верхне-височном и нижне-височном секторах диска. В правом глазу параметры диска остались в пределах нормы и мало отличались от предыдущего исследования.

    Этот пример свидетельствует о том, что предложенный нами параметр сup/rim vol. ratio может дать более чёткое представление об отрицательной динамике глаукомного процесса.

    Выводы. Параметр диска зрительного нерва – отношение объёма экскавации к объёму нейроретинального пояска, который можно рассчитать на основании цифровой таблицы отчётного протокола HRT, имеет высокую чувствительность и специфичность, что позволяет использовать его как для ранней диагностики глаукомы, так и в процессе наблюдения за глаукомными пациентами в динамике.