ИАГ-дисцизия вторичной катаракты как фактор риска развития регматогенной отслойки сетчатки

    Актуальность

    Одним из важнейших факторов риска возникновения отслойки сетчатки – грозного заболевания, приводящего к снижению зрения, в ряде случаев необратимому, являются предшествующие хирургические и лазерные интраокулярные вмешательства. Ряд авторов указывают на развитие отслойки сетчатки после экстракапсулярной экстракции катаракты более чем у 1% пациентов. После факоэмульсификации катаракты частота возникновения отслойки сетчатки ниже, однако она встречается в 0,7% всех случаев и, в большинстве случаев, возникает на глазах с высокой миопией [1, 12, 13].

    По данным литературы, в ранние сроки после факоэмульсификации катаракты – до 6 мес., причиной отслойки сетчатки чаще выступают клапанные разрывы сетчатки. В более поздние сроки отслойка сетчатки развивается на фоне прогрессирования «опасных» видов периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) [4].

    Развитию отслойки сетчатки при артифакии способствуют ряд факторов. Удаление или ослабление зонуло-хрусталиковой перегородки, формирование дополнительного пространства приводят к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела [10, 12, 13]. Воспалительный процесс в послеоперационном периоде ослабляет мукополисахаридную склейку наружных члеников фоторецепторов с охватывающими их микроворсинками пигментного эпителия, что способствует возникновению разрыва и последующей отслойки сетчатки [6, 10]. Ряд авторов отмечают, что при развитии отслойки сетчатки на артифакичных глазах отмечается более быстрое и выраженное проявление пролиферативных изменений сетчатки и стекловидного тела, чем на факичных глазах, что во многом предопределяет результаты хирургического лечения. В связи с этим хирургическое лечение артифакичной отслойки сетчатки не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу – процент прилегания сетчатки после операции ниже [4, 11].

    Несмотря на постоянное совершенствование методов хирургии катаракты, появление новых материалов и вариантов дизайна интраокулярных линз частота вторичной катаракты продолжает варьировать в широких пределах от 4,5 до 78% и даже 96% [3, 7, 8, 9], приводя к необходимости проведения лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика [2].

    ИАГ-дисцизия вторичной катаракты представляет собой малоинвазивное вмешательство, сопровождающееся, как правило, минимальным энергетическим воздействием на внутриглазные структуры [2, 5]. Однако, приводя к определенным биомеханическим и метаболическим изменениям, в ряде случаев она способствует развитию отслойки сетчатки. По данным литературы частота развития отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии задней капсулы хрусталика составляет 8% от всех «артифакичных» отслоек [4].

    Цель

    Анализ случаев развития регматогенной отслойки сетчатки у пациентов после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты.

    Материал и методы

    Был проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, прооперированных в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу регматогенной отслойки сетчатки в 2013-2016 гг., которые ранее перенесли ИАГ-дисцизию вторичной катаракты. Карты были отобраны методом сплошной выборки.

    Результаты и обсуждение

    За исследуемый период времени было выявлено 19 случаев развития отслойки сетчатки у пациентов, которым ранее проводилась ИАГ-дисцизия вторичной катаракты. Средний возраст пациентов составил 63±0,5 года (от 59 до 65 лет). Женщин было 5 (26%), мужчин – 14 (74%).

    Все пациенты были разделены на 2 группы по срокам развития отслойки сетчатки после ИАГ-капсулотомии. В группу «ранних» отслоек (до 6 мес.) вошли 5 чел. (26,3%), причем у двух пациентов отслойка сетчатки развилась на следующий день после лазерной операции. Группу «поздних» отслоек составили 14 чел. (73,7%). В отдаленном периоде отслойка сетчатки чаще возникала через 2 года после дисцизии.

    В ранние сроки после ИАГ-капсулотомии основной причиной развития отслойки сетчатки выступали клапанные разрывы, причем возникали они у пациентов с исходной эмметропией, гиперметропией или миопией слабой степени. Среднее значение ПЗО глаз у пациентов с клапанными разрывами составило 24,1 мм.

    В поздние сроки у большинства пациентов (11 чел. – 78,6%) развитие отслойки сетчатки произошло на фоне прогрессирования регматогенноопасных форм ПВХРД. Фоновой рефракцией у 9 из этих 11 пациентов была миопия высокой степени и лишь у 2 пациентов отмечалась эмметропия. В группе «поздних» отслоек клапанный разрыв сетчатки был выявлен у 3 пациентов (21,4%). Среднее значение ПЗО глаз у пациентов с прогрессированием ПВХРД составило 26,57 мм.

    У большинства пациентов была выявлена отслойка сетчатки во всех отделах и лишь у одного пациента она вовлекала только нижний квадрант. Всем пациентам проводилось эндовитреальное вмешательство, закончившееся тампонадой витреальной полости силиконом. Острота зрения перед операцией варьировала от правильной проекции света до 0,3 в случае локальной отслойки сетчатки. После завершения силиконовой тампонады острота зрения составляла от 0,005 п/ц до 0,8, но в большинстве случаев не превышала 0,3. У одного пациента на оперированном глазу развилась вторичная глаукома, компенсированная на гипотензивном режиме.

    У 7 пациентов (36,8%), из которых 6 чел. с миопией высокой степени (ПЗО более 26,0 мм) и один эмметроп, в период, предшествовавший возникновению отслойки сетчатки, была проведена ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на парном глазу в связи с наличием регматогенноопасных форм ПВХРД. У 2 пациентов (10,5%) с высокой миопией ограничительная лазеркоагуляция была проведена на глазу, на котором в дальнейшем развилась отслойка. На осмотре перед проведением ИАГ-дисцизии вторичной катаракты прогностически опасные изменения периферических отделов сетчатки выявлены не были.

    В ранние сроки после ИАГ-капсулотомии к отслойке сетчатки приводило развитие клапанного разрыва, обусловленного формированием локальной отслойки заднего гиалоида на фоне плотной адгезии стекловидного тела к сетчатке с развитием тракционных моментов. Пусковым фактором являлось изменение биомеханических свойств внутриглазных структур после формирования дисцизионного окна в виде снижения прочности капсуло-зонулярной перегородки, потери структуры переднего гиалоида и, в итоге, увеличения сагитальных экскурсий стекловидного тела. Данному процессу способствовал ряд факторов: возраст пациентов не старше 65 лет, обусловливавший отсутствие инволюционного синерезиса и задней отслойки стекловидного тела, которые могли бы исключить тракционный компонент, небольшие размеры глазного яблока (значения ПЗО до 24,3 мм), также определявшие плотный контакт заднего гиалоида с сетчаткой.

    В отдаленном периоде после ИАГ-капсулотомии в качестве причины развития отслойки сетчатки на первый план выходит прогрессирование «опасных» форм ПВХРД. В большинстве случаев развитие данного процесса происходило на фоне наличия у пациентов высокой миопии с большими значениями ПЗО. Выраженные миопические изменения стекловидного тела в виде разжижения и деструкции снижали риск развития клапанных разрывов сетчатки на фоне резкого изменения зонуло-хрусталиковой диафрагмы в раннем послеоперационном периоде, о чем свидетельствовало отсутствие пациентов с высокой миопией и прогрессированием ПВХРД в группе «ранних» отслоек.

    Однако в группе с прогрессированием ПВХРД у 6 из 9 пациентов с высокой миопией (66,7%) и у одного эмметропа (50%) в периоде, предшествовавшем развитию отслойки сетчатки, проводилась ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на парном глазу, причем у двух пациентов – на глазу с последующим возникновением отслойки. Это свидетельствует о предрасположенности данных пациентов к формированию прогностически опасных форм ПВХРД. И хотя с одной стороны к прогрессированию ПВХРД могли привести усиление деструкции и экскурсий стекловидного тела после ИАГ-лазерного воздействия, изменение метаболизма в виде усиления окислительных реакций со стимуляцией дистрофических изменений, нельзя исключить роль естественного течения процесса. Существует определенная вероятность, что прогрессирование ПВХРД могло бы возникнуть у этих пациентов и при отсутствии предшествовавшей ИАГ-капсулотомии. Таким образом, в группе пациентов с прогрессированием ПВХРД достаточно трудно однозначно рассматривать ИАГ-дисцизию вторичной катаракты в качестве пускового фактора отслойки сетчатки.

    Важным моментом перед проведением ИАГ-капсулотомии являются проблемы предоперационного осмотра периферии сетчатки. Основными факторами, затрудняющими осмотр периферических отделов глазного дна у пациентов с вторичной катарактой, являются ригидность зрачка, обусловливающая невозможность достижения оптимального мидриаза, экранирование периферии сетчатки краем оптической части ИОЛ и сами изменения капсульного мешка, особенно в случае классической гиперрегенераторной вторичной катаракты. Поэтому важнейшую роль в качестве профилактики отслойки сетчатки после ИАГ-капсулотомии может сыграть тщательный осмотр периферии глазного дна как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде для выявления клапанных разрывов и других форм ПВХРД и своевременное проведение ограничительной лазеркоагуляции сетчатки.

    Выводы

    1. ИАГ-дисцизия вторичной катаракты может выступать в качестве одного из фактора риска развития отслойки сетчатки.

    2. В раннем послеоперационном периоде развитие отслойки сетчатки обусловлено формированием клапанных разрывов и чаще возникает у пациентов с гиперметропией, эмметропией и миопией слабой степени в связи с плотной адгезией стекловидного тела к сетчатке.

    3. В поздние сроки после операции развитие отслойки сетчатки обусловлено прогрессированием прогностически опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий и чаще встречается у пациентов с высокой миопией.

    4. Тщательный осмотр периферии сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с проведением ограничительной лазеркоагуляции сетчатки является мерой профилактики развития отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты.