Имплантация факичной интраокулярной линзы пациенту с индуцированной гиперметропией после радиальной кератотомии (клинический случай)

    Актуальность

    Передняя радиальная кератотомия (РКТ) – кераторефракционная операция, которая широко применялась в клинической практике для коррекции астигматизма и миопии с 70-х годов до начала 2000-х. Ее технология, как известно, предусматривает нанесение на роговицу передних неперфорируемых радиальных надрезов при интактной центральной зоне не менее 3,0 мм. К негативным отдаленным последствиям РКТ можно отнести повышенную чувствительность роговицы к контузионным травмам, недостоверность показателей тонометрии, рефракционные ошибки при расчете оптической силы интраокулярой линзы (ИОЛ) и индуцированную прогрессирующую гиперметропию [2, 3, 6].

    Индуцированная гиперметропия часто развивается в подобных глазах, что связано с увеличением радиуса кривизны роговицы. Ее причинами могут также являться повышение уровня внутриглазного давления (ВГД), возрастное снижение жесткости роговицы. Как правило, подобные изменения начинаются в отдаленные сроки после операции у пациентов старше 45 лет [2].

    В литературе описаны различные методы коррекции индуцированной гиперметропии – очковые, контактные и ИОЛ, фоторефракционные операции [1, 4].

    Выбор метода коррекции зависит от анатомо-функционального состояния роговицы, преимуществ и недостатков данного метода в конкретном случае, а также приверженности пациента к его выполнению.

    Возможной альтернативой коррекции индуцированной гиперметропии может являться имплантация факичной ИОЛ при наличии у пациента нативного прозрачного хрусталика [7].

    Среди различных разновидностей ФИОЛ в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России используется модель ИОЛ IPCL V2.0 (Care Group, Индия). ФИОЛ модели IPCL V2.0. представляет из себя персонифицированную заднекамерную хрусталиковую линзу. Ее характерной особенностью является индивидуальность изготовления по конкретным оптико-морфометрическим показателям глаза. Основными показаниями к имплантации данной модели ФИОЛ служат: миопия высоких степеней (до –30 дптр) при тонкой роговице, не позволяющей устранить полностью аномалию рефракции; гиперметропия высоких степеней (до +15 дптр), в том числе, в сочетании с астигматизмом (до 10,0 дптр).

    После предварительного исследования необходимых показателей оптической системы глаза конкретного пациента: преломляющей силы роговицы, длины переднезадней оси (ПЗО) глаза, горизонтальной дистанции от «белого до белого» (WtW) (IOL мастер 700, Carl Zeiss Meditес AG, Германия), они вносятся в специальную таблицу, расположенную на электронной странице фирмы, в дальнейшем через сайт эти сведения направляются на завод-производитель.

    В соответствии с полученными показателями на заводе изготавливается индивидуальная ФИОЛ по заданным параметрам. Как правило, на это уходит примерно один месяц. После изготовления ФИОЛ в течение 12–14 дней доставляется в клинику транспортной компанией.

    Цель

    Оценка первого опыта имплантации ФИОЛ модели IPCL V2.0 пациенту с индуцированной гиперметропией после РКТ.

    Клинический случай

    Пациент Л. 50 лет работает оператором видеонаблюдения в газовой компании.

    Обратился с жалобами на низкое зрение вдаль, а также вблизи, преимущественно на правом глазу. С трудом оценивает картинку монитора, к концу рабочего дня испытывает дискомфорт при работе с текстом, вплоть до головных болей, отмечает периодические боли в глазах. Его деятельность связана с компьютером и заполнением бумаг. Это создает ему сложности в прохождении медицинской комиссии для допуска к работе. С детства была близорукость средней степени на оба глаза –5,5 дптр, очками не пользовался. В 2004 г. в возрасте 33 лет выполнена передняя РКТ на обоих глазах. Острота зрения без коррекции стала высокой. На протяжении многих лет зрение оставалось стабильным, но в последние 5 лет произошло его ухудшение.

    На момент осмотра, по данным визометрии, острота зрения правого глаза 0,05 sph + 6,0 = 0,6, левого – 0,1 sph + 2,0 = 1,0. Показатель ПЗО правого глаз составил 24,95 мм, левого – 25,14 мм. Показатели кератометрии правого глаза – 31,75/34,50 дптр, левого глаза – 37,25/38,00 дптр. Рефрактометрия правого глаза: +6,25–0,5 ax106, левого глаза: +2,5 0,25 ax141. Уровень ВГД по Маклакову правого глаза составил 12 мм рт. ст., левого – 15 мм рт. ст.

    По данным биомикроскопии, оба глаза спокойны, роговица прозрачная с кератотомическими рубцами (1-й тип заживления). Передняя камера средней глубины, равномерная. Реакция зрачка на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, отмечаются признаки факосклероза. Незначительная деструкция стекловидного тела. Глазное дно без особенностей.

    Выставлен диагноз: индуцированная гиперметропия высокой степени правого глаза, слабой степени левого глаза, миопия средней степени, состояние после РКТ обоих глаз.

    Для коррекции индуцированной гиперметропии решено провести имплантацию факичной сферичной ИОЛ IPCL V2.0 сначала на правом глазу, в дальнейшем с перерывом в одни сутки – на левом.

    Предварительно, накануне операции, для интраоперационной верификации индивидуальных топографических зон передней поверхности глазного яблока и достижения правильного расположения имплантируемой ФИОЛ, была выполнена регистрация изображения его переднего отрезка с помощью диагностической навигационной системы VERION (Alcon, США). Система состоит из нескольких модулей: диагностический, модуль М (сопровождение в операционной) и модуль L (фемтосопровождение). Мы использовали диагностический модуль и модуль М. [4, 5, 8].

    Далее, согласно полученному скану изображения переднего отрезка глаза, система модуля М самостоятельно автоматически анализирует топографию расположения крупных конъюнктивальных сосудов, чтобы в дальнейшем ориентироваться по ним, проецируя заданные хирургом параметры. На основании данных топографических зон программой даются необходимые визуальные ориентиры: горизонтальная ось, зона наиболее оптимального расположения разреза, его ход и длина.

    После укладки пациента на операционный стол модуль М проецирует на передней поверхности глаза выбранные визуальные ориентиры через операционный микроскоп. В данном случае мы задавали параметры для склерального основного доступа. Выполняя его, мы предварительно отсепаровывали конъюнктиву, далее, после коагуляции сосудов, с помощью кератома 2,75 мм формировали тоннельный доступ в 2,0 мм от лимба. Дополнительно роговично на 2 часах выполнялся парацентез 1,0 мм. Для улучшения визуализации зоны оперативного вмешательства и повышения качества местного обезболивания в переднюю камеру вводилась смесь 1%-го раствора «Мезатон» с 2%-ым раствором лидокаина по 0,3 мл.

    Имплантация ФИОЛ выполнялась согласно методике, рекомендованной заводом-изготовителем. Операционный доступ осуществлялся с наружных отделов глаз – на 9 часах для правого глаза и на 3 часах для левого, его ширина была стандартной – 2,75 мм. Затем вискоэластиком заполняли переднюю камеру и картридж инжектора. Мы использовали более вязкий когезивный вискоэластик – SmartVisc, (гиалуронат натрия 1,6 %). Далее ФИОЛ укладывалась в картридж, который имеется в наборе с линзой. После укладки ФИОЛ в картридж мы медленно выпускали ее в переднюю камеру, что необходимо для более тщательного контроля за ее ходом.

    Благодаря наличию точного визуального ориентира горизонтальной оси, задача правильного позиционирования ФИОЛ в горизонтальном положении значительно облегчалась. После введения в переднюю камеру ФИОЛ ее располагали с помощью шпателя строго по горизонтали. Операция заканчивалась вымыванием вискоэластика, герметизацией парацентеза и наложением одиночного погружного узлового шва на конъюнктиву (нити полипропилен 10/0) [1, 8].

    В обоих случаях операции были выполнены запланированно без осложнений.

    Ранний послеоперационный период протекал ареактивно.

    На вторые сутки после выполнения операции на левом глазу: оба глаза спокойны, отмечается значительное повышение зрения. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) обоих глаз составила 1,0, вблизи – 0,8.

    При биомикроскопии: конъюнктивальные швы, операционные доступы состоятельны, в их проекции на обоих глазах видны незначительные конъюнктивальные кровоизлияния. Роговица обоих глаз прозрачна, передняя камера средней глубины, влага чистая, ФИОЛ на обоих глазах располагается запланированно, строго по горизонтальной оси, центрирована относительно зрачка. Диаметр зрачка – 3,5 мм, живая реакция на свет, его экспрессия не затруднена. Глубжележащие среды прозрачны, не изменены.

    Уровень ВГД правого глаза составил 13 мм рт. ст., левого глаза – 14 мм рт. ст.

    Субъективно пациент вполне доволен результатами операции. Он без затруднений выполняет свои должностные обязанности в качестве оператора видеонаблюдения, работает с монитором компьютера, заполняет бумаги.

    Заключение

    Таким образом, имплантация ФИОЛ в оба глаза пациенту с индуцированной гиперметропией высокой и слабой степени, возникшей в отдаленные сроки после РКТ, позволила достичь высокого уровня НКОЗ как для дали, так и для близи. Данная методика имеет ряд очевидных преимуществ: быстрая зрительная реабилитация пациентов, сохранность аккомодации и обратимость вмешательства. Она может вполне стать операцией выбора в подобных случаях формирования индуцированной гиперметропии после РКТ.