Таблица 1. Послеоперационные осложнения при первичной имплантации ИОЛ (глаз)
Таблица 2. Частота ретинопатии после удаления диабетической катаракты с имплантацией ИОЛ (глаз) Примечание: I — первичная имплантация, II — вторичная имплантация, ДР0 — манифестная стадия диабетической ретинопатии, НПДР — непролиферативная диабетическая ретинопатия, ППДР — препролиферативная диабетическая ретинопатия, ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия.
Изучению результатов лечения катаракты у детей с ИЗСД посвящены единичные работы в основном описывающие результаты нескольких операций. Исследования, проведенные у взрослых больных с сахарным диабетом (СД), показали, что хирургические вмешательства способствуют прогрессирования диабетической ретинопатиии [2-5].
Цель — изучение отдаленных результатов хирургического лечения детей с диабетической катарактой.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 16 детей с инсулинзависимым сахарным диабетом и диабетической катарактой. Обследование включало: визометрию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию с фоторегистрацией на фундус-камере «Сanon», флюоресцентную ангиографию, электроретинографию, зрительные вызванные корковые потенциалы.
Первичная имплантация ИОЛ проведена 14 детям (27 глаз), вторичная имплантация 2 детям (4 глаза), через 3 и 4 года после аспирации диабетической катаракты. Все 4 вторичные имплантации проведены детям 16 лет. Возраст детей составил: 9-12 лет — 5 детей, 15-16 лет — 11. Девочек — 10, мальчиков — 6, Длительность заболевания сахарным диабетом (СД) до удаления катаракты составила: до 1 года — 3 детей, от 2 до 5 лет — 7 и от 6 до 8 лет — 6. Срок наблюдения после операции: 3 года — 4 ребенка, 4-6 лет — 3, 7-10 лет — 9. Острота зрения до операции составляла в среднем 0,13 ± 0,03 (от правильной светопроекции до 0,4)
Техника операции. Первичная имплантация: склерокорнеальный тоннель в 6 случаях, роговичный тоннель — в 21. Производился передний капсулорексис, гидродиссекция хрусталикого вещества, аспирация или фрагментация ядра с последующим удалением фрагментов под прикрытием вискоэластика. Задняя капсула не вскрывалась. Линзы из полиметилметакрилата (ПММА) «Уфаленс I» имплантировались через склерокорнеальный тоннель, гибкие хрусталики («Аcrysof» МА 60 МВ, «Alcon natural», «Сentrflex» 570 Н) — через роговичный.
Вторичная имплантация — формировался склерокорнеальный тоннель, через который производилось рассечение спаек, при необходимости передняя витрэктомия, затем имплантировалась ИОЛ «Уфаленс I».
Одним из основных условий при лечении диабетической катаракты у детей является компенсация основного заболевания. После удаления катаракты у первых 2 детей на второй—третий послеоперационный день мы получили декомпенсацию инсулинзависимого сахарного диабета и были вынуждены перевести детей на долечивание в эндокринологическое отделение Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). В последующем дети перед операцией проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении. При поступлении в глазное отделение больным в течение 4-5 дней проводилось консервативное лечение с использованием ладастена. Препарат принимался по следующей схеме: по 0,05 г два раза в день в течение 5 дней. После введения данной схемы подготовки больных, случаев декомпенсации сахарного диабета не наблюдалось.
Осложнений во время оперативных вмешательств не было. В раннем послеоперационном периоде на 3 день после операции, в одном случае развился фиброзно-пластический иридоциклит, купировавшийся к 7 послеоперационному дню. В остальных случаях наблюдалось ареактивное течение. В отдаленном послеоперационном периоде (3-10 лет) из осложнений выявлена только вторичная катаракта, устраненная лазердисцизией.
Результаты и обсуждение. После первичной имплантации (27 глаз) наблюдалось развитие вторичной катаракты в 21 случае (77,8 %). Причем, как видно из представленных в таблице 1 данных, вторичная катаракта наблюдалась в 100 % после имплантации ИОЛ из полиметилметакрилата и гибких гидрофильных линз «Centrflex», и лишь в 57,1 % после имплантации гидрофобных линз «Acrysof». Острота зрения до устранения вторичной катаракты составила 0,48 ± 0,14, после лазердисцизии 0,88 ± 0,11. Проведение лазерного вмешательства не привело к прогрессированию или появлению ДР в отдаленные сроки наблюдения.
По данным ряда авторов, у взрослых больных с СД удаление катаракты с имплантацией ИОЛ провоцирует развитие диабетической ретинопатии. Из 14 оперированных детей с первичной имплантацией ИОЛ, у двух из них сразу же после удаления катаракты выявлена диабетическая ретинопатия (ДР) не диагностированная до операции вследствие наличия мутного хрусталика (табл. 2). В обоих случаях (4 глаза) выявлена непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР), картина глазного дна характеризовалась наличием единичных микроаневризм и легкого отека макулярной области. После операции больным была проведена фокальная лазеркоагуляция.
Последующее наблюдение в течение 2-3 лет не выявило признаков прогрессирования ДР. У одной больной 16 лет через 1 год после операции выявлена манифестная стадия ДР. Длительность ИЗСД у двух детей с НПДР — 6 лет и 8 лет, и у ребенка с манифестной стадией ДР 4 года. Необходимо отметить наличие лабильного диабета у этих детей с резкими подъемами гликемии. У одного ребенка (два глаза) перед вторичной имплантацией выявлена манифестная стадия диабетической ретинопатии. Дальнейшее наблюдение в течение 4 лет не выявило признаков прогрессирования ДР. В этом, по-видимому, сыграло свою роль и то, что в течение послеоперационного периода дети 2-3 раза в год проходили обследование и курсы консервативного лечения с использованием ладастена в глазном отделении. У двух больных девочек 16 лет сразу же после операции на обоих глазах выявлена манифестная стадия диабетической ретинопатии, которая прогрессировала до непролиферативной диабетической ретинопатии на фоне декомпенсации основного заболевания. Проведенное лечение в эндокринологическом отделении позволило компенсировать общее состояние, а использование аутоплазмы в виде парабульбарных инъекций, стабилизировать состояние глазного дна. Но через 2 года одна из них вышла замуж и родила ребенка, что способствовало переходу непролиферативной диабетической ретинопатии в пролиферативную.
В целом до операции начальные стадии диабетической ретинопатии были диагностированы в 35,5 %. Через 5-10 лет после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ частота диабетической ретинопатии возросла до 64,5 % в основном за счет роста непролиферативной и препролиферативной стадии. Пролиферативная диабетическая ретинопатия выявлена в 4 случаях (12,9 %) у больных с лабильным течением диабета. Практиче¬ки у всех больных с диабетической ретинопатией и их родителей низкий образовательный уровень, что, по-видимому, сказывается на их лечении за счет плохого гликемического контроля.
В тоже время у детей, оперированных ранее без имплантации ИОЛ, частота диабетической ретинопатии через 5-10 лет после операции составила 78,9 %, а пролиферативной диабетической ретинопатии — 57,9 %, что достоверно выше по сравнению с группой с имплантацией ИОЛ (12,9 %).
Через 7 дней после операции острота зрения возросла до 0,69 ± 0,05. В отдаленные сроки наблюдения (до 4 лет) величина данного показателя выросла до 0,82 ± 0,03, что косвенно свидетельствует об отсутствии прогрессирования диабетической ретинопатии. В сроки наблюдения до 10 лет острота зрения снизилась, но оставалась на высоком уровне — 0,65 ± 0,07. В группе детей после вторичной имплантации острота зрения до операции с коррекцией была незначительно выше (соответственно 0,9 ± 0,08 до и 0,8 ± 0,1 после операции) достигнутой остроты зрения без коррекции. В целом для получения хороших визуальных результатов при экстракции диабетической катаракты необходима хорошо взаимосвязанная работа эндокринологов и офтальмологов.
Важным фактором минимизации отрицательных последствий операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с ИЗСД является максимально ранний перевод их на амбулаторное лечение. Это, как правило, выполнимо благодаря спокойному течению послеоперационного периода с одной стороны и высокой степени дисциплинированности, как детей, так и их родителей.
Выводы. Удаление катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с ИЗСД дает высокие функциональные результаты. Длительное наблюдение в послеоперационном периоде выявило достоверное уменьшение тяжести и частоты ДР по сравнению с группой детей без имплантации ИОЛ, что, по-видимому, связано как с хорошей компенсацией ИЗСД в послеоперационном периоде, так и с проведением профилактического лечения с использованием ладастена.
