Имплантация искуственного иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны

    Внутриглазные опухоли занимают второе место среди новообразований глаза и его придаточного аппарата. Новообразования сосудистой оболочки составляют 2⁄3 внутриглазных опухолей, из которых 23% — это опухоли радужки и цилиарного тела, остальные опухоли хориоидеи. Доброкачественные опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) встречаются в 80% случаев [1, 6]. В настоящее время основное направление органосохранного лечения — блокэксцизия с одномоментной иридопластикой [2, 6]. На функциональные исходы операции влияет много причин, основные из которых — нарушение иридохрусталиковой диафрагмы и развитие катаракт [2, 3, 6, 8]. Установлено, что причиной развития катаракты может быть контакт опухоли с хрусталиком, в результате которого возникает локальное помутнение, вдавление, колобома хрусталика, его дислокация, а также метаболические изменения вследствие длительной гипотонии в послеоперационном периоде. После иссечения опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) большого объема проведение иридопластики, которая позволяет восстановить диафрагмальную функцию зрачка, невозможно (рис. 1). В этом случае фиксация имплантированной ИОЛ затруднена, а также остаются такие осложнения, как светорассеяние и светобоязнь [5-7]. В литературе описаны способы коррекции дефекта радужки после удаления опухоли дупликатурой капсулы хрусталика или интракорнеальной непрозрачной мембраной (аутосклера, гомосклера) [2], а также имплантацией ИОЛ с окрашенной под цвет радужной оболочки гаптической частью [3]. Имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) активно применяется при посттравматических и врожденных изменениях [4]. Нас заинтересовала возможность имплантации ИХД после эксцизии опухоли ИЦЗ, функциональные и косметические результаты реконструктивной операции.
    Цель — изучить функциональные исходы у пациентов после блокэксцизии опухоли ИЦЗ большого размера с отсроченной экстракцией катаракты и имплантацией искусственной ИХД.

Материал и методы
    Прооперировано 5 глаз у 5 больных в возрасте от 56 до 74 лет (в среднем 67 лет) с диагнозом «новообразование ИЦЗ». Больным проведена операция блокэксцизия опухоли: в 3 случаях в объеме иридоциклосклерэктомии (ИЦСЭ), в 1 – иридоциклохориоидсклерэктомии (ИЦХСЭ) и в 1 — иридэктомии (ИЭ). Во всех случаях провести иридопластику было невозможно, т.к. колобома радужки составляла около половины диаметра радужки. Гистологический диагноз верифицирован: в 4 случаях поставлен диагноз «лейомиома», в 1 — меланома веретеноклеточная типа А-Б. Срок наблюдения после эксцизии опухоли составил в среднем 3 года (от 1 года до 5 лет). Ни в одном случае рецидива новообразования не было, что позволило нам провести имплантацию ИХД после экстракапсулярной экстракции катаракты в 4 случаях и факоэмульсификации — в 1 случае. Перед операцией больным проведено стандартное офтальмологическое обследование, а также ультразвуковая биомикроскопия для подтверждения отсутствия рецидива новообразования. Острота зрения до операции составляла в среднем 0,03. всех пациентов имелись послеоперационные изменения: задние синехии, рубцовые изменения склеры, конъюнктивы и только у 1 пациента наблюдался рубеоз радужки. С целью реконструкции переднего отрезка глаза во всех случаях имплантирована искусственная ИХД. Нами использовалась ИХД отечественного производства (РеперНН), представляющая собой диск с оптической и окрашенной гаптической частями с расположенными по внешним краям 5-ю опорными элементами. В 3 случаях опорные элементы были срезаны и ИХД имплантировалась в капсульный мешок без дополнительной фиксации. В 2 случаях при частичном отсутствии цинновых связок мы использовали для фиксации склеральные швы (рис. 2). С целью предупреждения вторичной гипертензии у корня искусственной ИХД была сформирована базальная колобома треугольной формы. Срок наблюдения после реконструктивной операции составил от 6 мес. до 2 лет.

Результаты и обсуждение
    В последние годы для реконструкции переднего отрезка глаза применяется имплантация искусственной ИХД. В литературе описаны особенности имплантации ИХД при посттравматических и врожденных изменениях глаза, в которых описаны методики интракапсулярной имплантации ИХД и способы фиксации диафрагмы при дефектах капсулы хрусталика. Учитывая низкое качество жизни у больных с большим послеоперационным дефектом радужки (световые аберрации, низкое зрение), нами данная реконструктивная операция применялась при невозможности иридопластики и длительном безрецидивном периоде после блокэксцизии опухоли. Учитывая невозможность осмотра периферии глазного дна, проведение циклоскопии при имплантации ИХД и для профилактики вторичной гипертензии в послеоперационном периоде, нами формировались базальные колобомы небольших размеров у корня искусственной ИХД в зоне, где ранее локализовалась опухоль (рис. 3). Размер и количество формируемых колобом ИХД зависят от объема новообразования и соответственно колобомы радужки.
    Проведенные исследования показали эффективность реконструктивных операций. Корригированная острота зрения через 1 неделю после проведения операции в среднем составляла 0,4. Динамика изменения остроты зрения каждого больного представлена на рис. 4, при этом наиболее высокая острота зрения была после факоэмульсификации катаракты.
    Неполное восстановление остроты зрения было связано с послеоперационным астигматизмом, который был следствием проведенной ранее блокэксцизии и увеличивался после экстракапсулярной экстракции катаракты на 1-3 дптр (в среднем — на 1,6 дптр). При этом, как видно из таблицы, наименьшее увеличение астигматизма было после факоэмульсификации катаракты.
    В раннем послеоперационном периоде наблюдалась активная воспалительная реакция, которая купировалась проведением системной и местной противовоспалительной терапии (рис. 5). Только в одном случае при динамическом наблюдении была выявлена эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы, которая была связана с дистрофическими процессами переднего отрезка глаза вследствие наличия ранее опухоли большего размера, контактирующей с эндотелием роговицы, и рубеоза радужки. Следствием развившейся ЭЭД было низкое зрение (0,02) после проведение реконструктивной операции.
    Все пациенты отметили исчезновение светобоязни и были удовлетворены косметическим результатом.

Заключение
    Анализ проведенных исследований показал, что функциональные исходы у больных с опухолями иридоцилиарной зоны после блокэксцизий с отсроченной экстракцией катаракты и имплантацией ИХД повышаются. Эта операция позволяет получить хороший косметический эффект, снизить такие осложнения при полной колобоме радужки, как световые аберрации, и улучшить качество жизни пациентов. Показанием для имплантации ИХД после блокэксцизий является наличие низкого зрения, причиной которого является катаракта и большой послеоперационный дефект радужки, и отсутствие рецидива опухоли в течение 1 года после удаления. Однако, основываясь на наблюдавшемся после имплантации ИХД осложнении в виде развития ЭЭД роговицы вследствие имевшихся до реконструктивной операции изменений роговицы и рубеоза радужки, наличие этих изменений можно отнести к вероятному противопоказанию к имплантации ИХД.
    Проведение имплантации искусственной ИХД возможно только в дальнейшем при отсутствии рецидивов опухоли ИЦЗ. В наших наблюдениях после имплантации ИХД не отмечалось рецидива опухолевого процесса.
    Поступила 22.07.09