Индивидуальный план реконструктивно-оптической реабилитации пациента с тяжелым химическим ожогом глаз

     Тяжелый химический ожог глаз – одна из самых прогностически неблагоприятных, сложных в лечении и инвалидизирующих травм в офтальмологии. Их распространенность в мире варьирует от 52,6 до 94,7% от всех ожогов глаз. Среди ожоговых пациентов подавляющее большинство составляют мужчины молодого трудоспособного возраста. Это объясняется тем, что поражение чаще всего происходит на производстве (66-80%), где в основном заняты мужчины, работающие с токсическими веществами. Далее следуют бытовые ожоги – 34-55%, из них от 6,3 до 10% —полученные в криминальных ситуациях [1-3].

    Несмотря на все достижения в реконструкции глазной поверхности, зарубежный опыт в антиангиогенной терапии роговицы, инновации в трансплантации стволовых клеток, химические и термические травмы по-прежнему имеют плохой прогноз [4-6].

    Зачастую, испробовав все вышеперечисленные варианты лечения ожога и не достигнув функционального результата, приходится прибегать к последнему, но эффективному методу лечения – кератопротезированию. В нашей стране широко применяется кератопротез Фёдорова-Зуева производства ЗАО «Микрохирургия глаза», который представляет собой конструкцию из гаптической и оптической частей, выполненных из титана и полиметилметакрилата. Имплантация кератопротеза в большинстве случаев позволяет добиться не только предметного, но и высокого зрения. К сожалению, все известные в настоящее время кератопротезы имеют ряд недостатков – формирование ретропротезной пленки, асептический витреит, эндофтальмит, вторичная глаукома, протрузия кератопротеза – самое грозное осложнение, заканчивающееся отторжением и нередко субатрофией глазного яблока [7-10]. Наш институт имеет значительный опыт проведения операции кератопротезирования и дальнейшего ведения таких пациентов. Также разработана тактика борьбы с осложнениями, и есть запатентованные способы кератопротезирования, направленные на профилактику протрузии кератопротеза (Патенты РФ № 2671515 и 2655111).

    Цель

    Оценить результаты выполнения индивидуального плана реконструктивно-оптической реабилитации пациента с тяжелым химическим ожогом обоих глаз.

    Материал и методы

    Пациент К., 38 лет, в августе 2013 г. получил тяжелый химический ожог обоих глаз кислотой.

    В остром периоде ожоговой болезни по месту жительства пациенту было проведено консервативное лечение и через 3 месяца с диагнозом – персистирующая язва роговицы, ожоговая болезнь, начальная конъюнктивизация, формирующееся бельмо обоих глаз, пациент был направлен в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца и госпитализирован в отделение травматологии и реконструктивной хирургии. Острота зрения при поступлении OD=0,01, не корригирует (н/к); OS=0,02, н/к. Через 2 месяца после неоднократной трансплантации амниотической мембраны (ТАМ) удалось добиться эпителизации роговицы и стабилизации воспалительного процесса. В результате в оптической зоне сформировалось облаковидноe субэпителиальное помутнение c умеренной неоваскуляризацией. Острота зрения на тот момент: OD=0,01, н/к; OS=0,02, н/к.

    В 2014 г. провели антиангиогенную терапию роговицы: 1 раз в месяц субконъюнктивальные инъекции ранибизумаба по 0,2 мл №5. В результате этого на обоих глазах приостановилась и уменьшилась неоваскуляризация, повысилась острота зрения до 0,05. Однако в дальнейшем возникновение изъязвления роговицы на OS, а затем и на OD не позволили продолжить введение ингибиторов ангиогенеза, и неоваскуляризация возобновилась с большей интенсивностью. В течение последующих 7 месяцев на фоне рецидивирующих язв роговицы, несмотря на интенсивное репаративное лечение сформировались бельма 4-5 категории. На левом глазу в спокойном периоде была проведена операция – циркулярная аллолимбальная трансплантация (АллоЛТ) одномоментно со сквозной кератопластикой, экстракцией осложненной катаракты и имплантацией заднекамерной ИОЛ. Послеоперационный период сопровождался персистирующей язвой трансплантата, завершившейся его помутнением. Острота зрения OU на тот момент составляла движение руки у лица.

    Далее встал вопрос: начать попытки восстановления зрительных функций правого глаза или перейти к кератопротезированию на левом? Учитывая опыт проведения одномоментной АЛТ и кератопластики на ОS, мы решили сменить тактику и на правом глазу провести их с интервалом в 4-6 месяцев, что позволило бы аллолимбальному трансплантату адаптироваться и в полной мере способствовать эпителизации кератотрансплантата. Но эта тактика отсрочила бы функциональный результат. С другой стороны, запатентованный в институте способ кератопротезирования при ожоговых бельмах (Патент РФ № 2655111), предполагающий предварительный поэтапный процесс укрепления бельма аутослизистой с губы и аутохрящом ушной раковины для профилактики протрузии кератопротеза, также является длительным. Поэтому было принято решение о «несквозном кератопротезировании» с укреплением его лишь аутоконъюнктивой с оптической целью – как временной мере восстановления предметного зрения на левом глазу.

    Суть данного способа заключалась в имплантации гаптической части с заглушкой (прозрачная спиленная оптическая часть без расчета силы линзы) в слои бельма и покрытием его аутоконъюнктивой (рис. 1). Поскольку задние слои бельма были прозрачными, в раннем послеоперационном периоде острота зрения повысилась от правильной светопроекции до 0,2 с коррекцией - 21,0Д, которая сохраняется на протяжении 2 лет и 6 месяцев.

    Однако состояние левого глаза является нестабильным, поскольку через 1 год после операции выявлен асептический некроз вокруг оптического элемента и над центральной частью гаптики (рис. 2), что грозит протрузией кератопротеза.

    Поэтому планировалось укрепление кератопротезного комплекса аутослизистой с губы и аутохрящом. Но оно не может быть начато, так как сопровождается временным полным закрытием бельма пересаживаемой тканью и потерей функций на пока единственно видящем глазу.

    Поэтому решено было вернуться к хирургии правого глаза. После аллолимбальной трансплантации, сопровождавшейся многократными изъязвлениями роговицы, не позволяющими приступить к плановой оптической кератопластике, мы приняли решение о выполнении этапов подготовки к кератопротезированию – укреплению бельма с предварительной экстракцией хрусталика.

    Результаты и обсуждение

    Проведенные пациенту пятикратные субконъюнктивальные инъекции антиангиогенного препарата на протяжении 5 месяцев позволили уменьшить и приостановить неоваскуляризацию роговицы, повысить остроту зрения до 0,05 на обоих глазах. Однако в дальнейшем возникновение изъязвления роговицы, продолжительный период лечения не позволили вернуться к введению ингибиторов ангиогенеза. По нашему мнению, данный метод лечения является перспективным и требует детального изучения.

    Дальнейшее проведение аллолимбальной трансплантации одномоментно с кератопластикой, экстракцией катаракты и имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы не принесли функционального результата в связи с персистирующей язвой трансплантата.

    Выполнение «несквозного кератопротезирования на левом глазу вернуло предметное зрение - 0,2 с коррекцией - 21,0Д, которое сохраняется на протяжении 2 лет 6 месяцев. Однако асептический некроз вокруг оптического элемента и над центральной частью гаптики заставил действовать нас быстрее в отношении правого глаза. А именно: после многократного хирургического лечения персистирующей язвы при АллоЛТ, оставить попытки кератопластики и перейти к кератопротезированию с предварительным укреплением бельма, что дает длительный функциональный результат без развития протрузии кератопротеза.

    Заключение

    Успех лечения пациентов с тяжелыми химическими ожогами глаз складывается из длительной, трудоемкой и многокомпонентной терапии, составленной по индивидуальному плану. Антиангиогенная терапия роговицы остается на территории нашей страны малоизученным методом, который демонстрирует свои положительные эффекты и тем самым заслуживает дальнейшего глубокого исследования. Также важным вопросом является продолжение разработки новых способов кератопротезирования, поскольку данный вид лечения при грубой патологии роговицы остается единственным методом возвращения зрения пациентам.