Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике внутриглазных блоков у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой

    Блокада угла передней камеры (УПК) прикорневой зоной радужки является основным звеном в патогенезе развития закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) [4, 5, 15, 18, 22]. Несмотря на наличие нескольких механизмов блокады УПК, не всегда предоставляется возможность клинически определить ведущий патогенетический механизм развития ЗУГ и дифференцированно подойти к выбору тактики лечения.о
    Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет с микронной точностью в режиме реального времени визуализировать основные структуры иридоцилиарной зоны: радужку, цилиарное тело, заднюю камеру, хрусталик, волокна цинновой связки, участвующих в формировании внутриглазных блоков, и выявить специфику изменений в их топографическом соотношении в зависимости от ведущего компонента блокады угла [7, 8, 19, 20]. Высокая информативность УБМ определила наш интерес к данному диагностическому методу в поисках объективных критериев различных механизмов гипертензии при ЗУГ для планирования дифференцированной тактики лечения.
    Цель — изучение специфики анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны при различных патогенетических механизмах блокады УПК у пациентов Узбекистана с первичной ЗУГ.

Материал и методы
    Обследованы 92 пациента узбекской национальности (161 глаз) с гиперметропическим типом строения глазного яблока (аксиальная ось менее 23 мм). В основную группу включены 72 пациента (125 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 51 до 74 лет. Группу сравнения составили 20 здоровых лиц (36 глаз) в возрасте от 53 до 68 лет без наличия глаукомы с прозрачным хрусталиком.
    При обследовании пациентов применялись общепринятые современные клинико-функциональные методы исследования (тонометрия, электронная тонография, периметрия, гониоскопия, ультразвуковая биометрия). Ультразвуковая биомикроскопия проводилась при помощи ультразвукового биомикроскопа фирмы «Humphrey», модель 840. По методике С. Pavlin [19] измерялись следующие линейные и угловые параметры: глубина передней камеры (мм), угол передней камеры (градусы), дистанция «трабекула — радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры (мм), дистанция «трабекула — цилиарные отростки» (мм), глубина цилиарной борозды (мм), глубина и длина задней камеры (мм), протяженность волокон цинновой связки (мм). Дополнительно определяли параметры, отражающие специфику анатомического строения иридоцилиарной зоны при ЗУГ: положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры и протяженность контакта цилиарных отростков с радужкой [8], а также дистанцию «радужка — хрусталик» и площадь сечения задней камеры.
    Дистанция «радужка — хрусталик» (мм) измерялась по перпендикуляру от линии, идущей по задней поверхности радужки в 2,5 мм от склеральной шпоры до передней поверхности капсулы хрусталика (рис. 1).
    Площадь сечения задней камеры (мм²) вычислялась интегрированием полиномов, полученных аппроксимацией кривых границы сечения [1]. Точность аппроксимации находилась в пределах 0,96 … 0,99%.
    Статистическая обработка результатов полученных исследований проводили при помощи компьютерной программы математической статистики SPSS11.0.

Результаты
    У здоровых лиц с гиперметропическим типом строения глаза при гониоскопии визуализировался узкий профиль УПК с возможностью осмотра опознавательных зон и отсутствием гониосинехий. У всех пациентов с ЗУГ гониоскопически определялся закрытый УПК, опознавательные зоны которого просматривались сегментарно при корнеокомпрессии до уровня склеральной шпоры или шлеммова канала. Однако дифференцировать механизм блокады УПК не представилось возможным.
    Метод УБМ позволил объективно зарегистрировать переднее положение цилиарного тела у пациентов с первичной ЗУГ в отличие от здоровых лиц¹. Именно специфика переднего положения цилиарного тела, по-видимому, объясняет наличие мелкой передней камеры (1,60±0,04 мм) на глаукомных глазах, которая достоверно (р<0,001) отличалась от здоровых лиц (2,25±0,05 мм).
    В контрольной группе здоровых лиц наблюдался равномерно слегка выпуклый профиль радужной оболочки (рис. 2). УПК во всех случаях был узкий со средними параметрами открытия 15,76±0,68°. При этом дистанция между роговицей и радужкой на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры составила 0,15±0,01 мм, а дистанция «трабекула — цилиарные отростки» была 0,62±0,01 мм (таблица). Задняя камера имела форму правильного треугольника, две наибольшие стороны которого, представленные радужкой и передней поверхностью хрусталика, были слегка выпуклыми кпереди, а наименьшая сторона была представлена цилиарными отростками. Глубина задней камеры составила 0,58±0,01 мм, длина — 2,88±0,02 мм, площадь сечения — 1,08±0,02 мм². Дистанция «радужка — хрусталик» находилась в диапазоне 0,29-0,48 мм со средними значениями 0,33±0,01 мм. Цилиарная борозда оставалась открытой с глубиной 0,2±0,01 мм. Протяженность визуализируемых волокон цинновой связки составила 0,46±0,01 мм.
    Для всех пациентов с ЗУГ характерным явилось закрытие УПК с прилеганием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы и исчезновением дистанции «трабекула – радужка», а также достоверное (р<0,001) сокращение дистанции «трабекула — цилиарные отростки» (см. таблицу). Анатомо-топографические соотношения структур иридоцилиарной зоны, участвующих в блокаде УПК, были различны между глаукомными глазами. В ряде случаев различия имели место в одном глазу в противоположных сегментах. По характеру изменений акустической морфологии иридоцилиарной зоны были сформированы три группы.
    В 1-й глаукомной группе (43 глаза) УБМ-симптоматика характеризовалась выраженной проминенцией прикорневой зоны радужки на фоне достоверного (р<0,001) растяжения волокон цинновой связки до 0,68±0,02 мм (рис. 3). Задняя камера сохраняла треугольную форму с достоверным (р<0,001) увеличением ее глубины до 0,65±0,01 мм и площади сечения до 1,4±0,02 мм² по сравнению с нормой. При этом существенных отличий в протяженности задней камеры и дистанции «радужка — хрусталик» не было выявлено (см. таблицу).
    Специфичным для пациентов 2-й группы (43 глаза) с первичной ЗУГ явилась триада симптомов: прямой профиль радужки, закрытие цилиарной борозды и ротированные кпереди пышные цилиарные отростки, приподнимающие прикорневую зону радужки (рис. 4). Смещенные кпереди цилиарные отростки прилегали к задней поверхности радужки на значительном протяжении до 0,51±0,02 мм, частично закрывая заднюю камеру, которая сохраняла треугольную конфигурацию, но была достоверно (р<0,001) уменьшена по глубине (0,46±0,01 мм), протяженности (2,46±0,03 мм) и площади сечения (0,53±0,01 мм²) от предшествующих групп (см. таблицу). Также отмечалось резкое сокращение протяженности визуализированных волокон цинновой связки до 0,27±0,01 мм (р<0,001).
    Характерной УБМ-симптоматикой для 3-й глаукомной группы (39 глаз) явилась выраженная проминенция передней поверхности хрусталика, равномерно отодвигающего вперед радужку, которая в виде купола всей поверхностью проминировала вперед (рис. 5). В большинстве случаев на сканограммах УБМ просматривался клювовидный формы УПК, значения которого не превышали 5-8° со средними параметрами открытия дистанции «трабекула — радужка» 0,06±0,01 мм. Задняя камера принимала форму неправильного овала, две стороны которого, представленные радужкой и передней поверхностью хрусталика, были параллельны друг другу и проминировали вперед. Расстояние между ними резко сокращалось до 0,21±0,01 мм и менее, достоверно (p≤0,001) отличаясь от здоровых лиц и пациентов 1 группы с ЗУГ. При этом существенных отличий, подтвержденных статистическим анализом, в глубине и протяженности задней камеры не было выявлено (см. таблицу). Однако достоверными (p≤0,001) оказались отличия значений площади сечения задней камеры, что составило 0,81±0,01 мм². Изменение конфигурации задней камеры сопровождалось резким сокращением цилиарной борозды до 0,12±0,01 мм (p≤0,0001) и расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками. При этом волокна цинновой связки плохо визуализировались и представлялись укороченными в среднем до 0,26±0,01 мм (р<0,001).

Обсуждение
    Исследования с использованием УБМ позволили объективно регистрировать переднюю позицию цилиарного тела относительно склеральной шпоры при первичной ЗУГ по сравнению с аналогичной по возрасту группой здоровых лиц, чем, по-видимому, объясняется достоверно (р<0,001) меньшая глубина передней камеры на глаукомных глазах и различная степень закрытия УПК, определяемая при гониоскопиии.
    Методом УБМ выявлены специфические особенности пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны, присущие тому или иному механизму блокады УПК. Основные отличия проявлялись, прежде всего, в изменении параметров и конфигурации задней камеры, что отражало различные пространственные и объемные соотношения структур ее составляющих: радужки, цилиарного тела, передней капсулы хрусталика и волокон цинновой связки.
    Визуализируемая на сканограммах картина у пациентов 1-й группы с ЗУГ позволила отнести эти случаи к относительному зрачковому блоку. Характерным явилась выраженная проминенция прикорневой зоны радужки. При этом задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,001) выше рассчитанной нормы, составляя в среднем 0,65±0,01 мм. Проведенные расчеты площади сечения задней камеры указывали на ее увеличение по сравнению с нормой в 1,3 раза, что отражало изменение объемных соотношений передней и задней камер, отмеченных ранее при зрачковом блоке другими авторами [4, 5, 7, 15].
    Специфичные изменения задней камеры и ее составляющих позволили диагностировать у пациентов 2-й группы синдром плоской радужки, выявляемый исключительно методом УБМ. Триада симптомов, патогномоничных для синдрома плоской радужки, к которым отнесены прямой профиль радужки, закрытие цилиарной борозды и передняя ротация цилиарных отростков, приподнимающих прикорневую зону радужки, отражена в единичных работах [7, 20, 21, 22]. Характерным также явилось наличие большого по протяженности контакта (0,51±0,02 мм) радужки с цилиарными отростками, закрывающих частично заднюю камеру, которая сохраняла треугольную конфигурацию, но ее параметры по высоте (0,46±0,01 мм) и протяженности (2,46±0,01 мм) были достоверно (р<0,0001) уменьшены по сравнению с группой здоровых лиц и группой зрачкового блока. Площадь сечения задней камеры также была меньше в 2 раза по сравнению с нормой и2,7 раза с относительным зрачковым блоком. Возможность своевременной диагностики синдрома плоской радужки методом УБМ позволяет избрать более оптимальный метод лечения, что нашло свое отражение в ряде работ по компенсации ВГД лазерной иридопластикой [21, 22].
    Характер изменений структур иридоцилиарной зоны у пациентов 3 группы с ЗУГ позволил диагностировать блок УПК, индуцированный хрусталиком. Относительно толстый смещенный кпереди хрусталик рассматривается как один из основных патогенетических факторов развития ЗУГ [2, 4, 5, 9, 15, 18]. Хрусталиковому компоненту, особенно при наличии катарактальных помутнений, многие офтальмологи отводят ведущую роль в закрытии УПК и развитии ЗУГ [2, 3, 6, 10-14, 24]. Экстракция хрусталика доказала свою состоятельность при блокаде УПК, индуцированной хрусталиком, позволяя улучшить зрительные функции и добиться стойкой нормализации ВГД [3, 5, 6, 9-14, 16-18]. Принято считать, что прогрессирование катарактальных помутнений, способствующих увеличению толщины хрусталика, усиливают относительный зрачковый блок [2, 16-18, 23]. Однако результаты настоящих исследований объективно продемонстрировали, что при прогрессировании помутнений хрусталика относительный зрачковый блок не усиливается, а появляются иные существенные отличия в механизмах гипертензии при блоке, индуцированном хрусталиком. В отличие от синдрома плоской радужки и зрачкового блока при хрусталиковом блоке радужка равномерно проминировала вперед в виде купола, повторяя контур приближенного к ней хрусталика и прилегая к трабекулярному аппарату. При этом в большинстве случаев просматривался открытый УПК, хотя и уменьшенный в размерах (5-8°) в отличие от предшествующих групп, где угол закрывался с вершины. Задняя камера теряла правильную треугольную конфигурацию, принимая вид изогнутого кпереди овала с достоверным (р<0,001) уменьшением расстояния между радужкой и хрусталиком до 0,21±0,01 мм. Параметры задней камеры по глубине и протяженности, рассчитанные по методике С. Pavlin [19] не имели достоверных отличий от нормы (см. таблицу). В то же время резко деформированная задняя камера по своей площади была в 1,3 раза меньше нормы и 1,8 раз меньше группы зрачкового блока. Достоверное (р<0,001) сокращение расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками до 0,26±0,01 мм дополняло симптоматику блока, индуцированного хрусталиком.
    Таким образом, методом УБМ выявлены качественные и количественные отличия в анатомо-топографическом соотношении структур иридоцилиарной зоны при различных патогенетических механизмах блокады УПК. Представленная специфика морфологических признаков основных внутриглазных блоков позволит обоснованно подойти к выбору тактики патогенетически ориентированного их лечения.

Выводы
    1. При блокаде угла передней камеры у пациентов Узбекистана с первичной ЗУГ методом УБМ выявлены определенные анатомотопографические взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны, специфичные для различных механизмов возникновения внутриглазных блоков.
    2. Представлены и морфометрически рассчитаны наиболее информативные УБМ-параметры основных структур иридоцилиарной зоны, специфичные для различных механизмов блокады УПК, дающие возможность обоснованно подойти к выбору тактики патогенетически ориентированного лечения.
    ¹ Тахчиди Х.П.,. Егорова Э.В, Файзиева У.С., Караваев А.А., Шермухамедов А.А. Способ дифференциальной диагностики относительного зрачкового блока у лиц монголоидной расы с первичной закрытоугольной глаукомой. Патент РФ на изобретение № 2008136997 от 16.09.2008.
    Поступила 28.11.08