Ингибиторы ангиогенеза и криоциркляж сетчатки в лечении возрастной макулярной дегенерации

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает одно из первых мест среди причин слепоты у лиц старше 60 лет и является ведущей причиной потери центрального зрения в развитых странах. В последние годы это заболевание диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте, приводя к первичной инвалидизации в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста и в 28% случаев — у пожилых.

    В европейских странах ВМД относится к числу наиболее распространенных заболеваний глаз среди пожилого населения. От 20 до 40% населения Великобритании и Финляндии в возрасте 50 — 60 лет и старше страдают этим недугом. В России заболеваемость данной патологией составляет более 15 чел. на 1000 населения.

    Спектр клинических проявлений ВМД широко варьирует — от перераспределения пигмента и появления друзоподобных отложений до экссудативно — геморрагической отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия с последующим развитием субретинальной фиброваскулярной мембраны.

    Прогностически наиболее неблагоприятной является «влажная» форма ВМД, приводящая к значительному снижению центрального зрения. Лечение данной формы заболевания проводится в различных направлениях: фармакотерапия с применением ингибиторов ангиогенеза, лазеркоагуляция, фотодинамическая терапия, хирургическое лечение. Однако, в целом, существующие на сегодняшний день методы лечения не обеспечивают долгосрочного и стабильного улучшения клинико — функционального состояния пациентов.

    Цель — разработать и внедрить в клиническую практику комбинированный метод хирургического лечения «влажной» формы ВМД посредством интравитреального введения Луцентиса и криоциркляжа периферических отделов сетчатки.

    Материал и методы

    Клинические исследования выполнены среди 75 пациентов с «влажной» формой ВМД, разделенных в зависимости от метода лечения на 2 группы: основную и сравнения. В основную группу вошло 37 пациентов (37 глаз). Пациентам данной группы в ходе хирургического лечения выполнялось интравитреальное введение Луцентиса (в дозе 0,05 мг) и транссклеральный криоциркляж периферических отделов сетчатки (вблизи зубчатой линии). В группу сравнения вошло 38 пациентов (38 глаз). Пациентам данной группы выполнялось интравитреальное введение Луцентиса по стандартной методике в дозе 0,05 мг.

    Офтальмологическое обследование включало: визометрию, периметрию, кампиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию (ФАГ), биомикроскопию, бинокулярную офтальмоскопию, в том числе со склерокомпрессией.

    Результаты и обсуждение

    Клиническая картина заболевания у пациентов обеих групп на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались мягкие сливные друзы, выраженный отек сетчатки, интра — и субретинальные геморрагии, серозная отслойка нейроэпителия в виде проминирующего очага серовато — желтого цвета с не вполне четкими границами. При ФАГ выявлялось пропотевание красителя в позднюю венозную фазу исследования. По данным ОКТ обнаруживалась отслойка нейроэпителия.

    На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп были диагностированы признаки хронического воспаления различной степени тяжести.

    Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность нового комбинированного метода хирургического лечения «влажной» формы ВМД.

    Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки и геморрагий в центральных отделах глазного дна, а также уменьшения площади и высоты серозной отслойки нейроэпителия у пациентов основной группы отмечалась уже в течение первых 6 — 7 дней после хирургического лечения. Восстановление нормального анатомо — топографического положения сетчатки макулярной области наблюдалось на 14 — 16 день, что согласуется с данными ОКТ (табл. 1) и результатами исследования зрительных функций (табл. 2).

    У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное — в течение 14 — 17 дней — уменьшение отека сетчатки и рассасывание кровоизлияний в центральных отделах глазного дна, прилегание макулярной сетчатки наблюдалось лишь на 21 — 23 день после хирургической манипуляции.

    Согласно результатам ОКТ (табл. 1), восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее однако более быстрыми темпами у больных основной группы.

    Так, через 7 дней после комбинированного хирургического лечения толщина сетчатки в центральных отделах глазного дна у пациентов основной группы уменьшилась на 12%, у пациентов группы сравнения — лишь на 8,4%. Спустя 14 дней после оперативного вмешательства толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась на 24,5% от исходного уровня, у пациентов группы сравнения — на 11,4%, через 21 день — на 35,2 и 28,9% соответственно (табл. 1).

    Через 30 дней после проведенного хирургического вмешательства толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась на 38% по сравнению с исходными данными, составив 243±28,6 мкм, у пациентов группы сравнения — на 32,9%, достигнув 264±31,3 мкм.

    На крайней периферии глазного дна положительная динамика в виде постепенного рассасывания экссудатов стекловидного тела, уменьшения отека сетчатки и восстановления прозрачности витреоретинальных структур у пациентов основной группы начиналась уже на 7 — 10 день после проведенного лечения. У пациентов группы сравнения отмечалась постепенная — в течение 18 — 20 дней — резорбция ретинального отека и витреальных экссудатов вблизи зубчатой линии.

    Согласно результатам клинического исследования, применение предложенного способа лечения «влажной» формы ВМД положительно отразилось на состоянии зрительных функций (табл. 2) у пациентов основной группы. На момент госпитализации острота зрения у больных обеих групп составляла 0,04 — 0,05. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 50%, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 28,5% (табл. 2).

    В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Так, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы увеличился по сравнению с достигнутым уровнем на 60%, у больных группы сравнения — на 22,3%, через 21 день — на 50% и 10% соответственно. К 30 дню после проведенного хирургического лечения острота зрения у пациентов основной группы составила 0,4±0,02, в то время как у пациентов группы сравнения — 0,1±0,02.

    В течение всего периода наблюдения отмечено также улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. До начала лечения у пациентов обеих групп выявлялась центральная относительная скотома размером 56,45 — 57,43°. Однако уже через 14 дней после хирургического лечения новым комбинированным способом у пациентов основной группы площадь скотомы уменьшилась на 38,7%, пациентов же группы сравнения — лишь на 23,1%, через 21 день — на 59,4 и 33,6% соответственно. Через 30 дней после проведенного лечения данный показатель уменьшился на 66,1% у пациентов основной группы и на 53,1% у пациентов группы сравнения.

    Вывод

    Разработан и внедрен в клиническую практику новый комбинированный метод хирургического лечения «влажной» формы ВМД с помощью криоциркляжа периферических отделов сетчатки и интравитреального введения Луцентиса, обеспечивающий высокие и стабильные анатомо — топографические и клинико — функциональные результаты в послеоперационном периоде.